凝血四项不合格怎么办
前 言
在人体内，凝血酶水解纤维蛋白，并在因子ⅩⅢa的作用下，形成交联纤维蛋白；机体内的纤溶酶可降解交联纤维蛋白，最终被降解成为D-二聚体[1]。
D-二聚体是继发性纤溶亢进诊断的重要依据，是机体活动性血栓形成的特异性分子标志物，是筛查和诊断血栓性疾病最常用的指标。
另外，近年来研究发现，肿瘤、感染、心肌梗死、肺栓塞、脑梗死均可以引起血浆D-二聚体水平的升高[2]。其检测的临床价值十分重要。
目前，临床上检测D-二聚体的方法主要有三种：胶www.czybx.com乳颗粒浊度免疫分析法、胶体金免疫渗透实验、酶联免疫吸附实验。
我们医院血浆D-二聚体的检测采用胶乳颗粒浊度免疫分析法。标本离心后，用ACL-TOP700/ACL-TOP750血凝仪进行检测。
案例经过
如图，左边是正常血浆的颜色，右边是我们要分析的标本血浆的颜色，肉眼可见的黄疸。
ACL-TOP7血凝仪上D-二聚体检测结果在血红蛋白小于100mg/dL，胆红素小于10mg/dL及甘油三酯小于150mg/dL时不受影响。
与图中黄疸凝血标本同期采血送检了肝功能，总胆红素520.//www.czybx.com6mol/L，直接胆红素291.5mol/L，间接胆红素229.1mol/L，显而易见，重度黄疸已经影响了结果的准确性。
该患者系肝癌合并梗阻性黄疸，虽入院治疗但症状不能立即解除，故重新采集标本的意义不大，仍用此标本检测。
仪器未能检测出血浆D-二聚体的水平。报警信息：5053，（Data）Baselineaverage high。用仪器自带的稀释模式检测D-二聚体，结果为0.68（参考区间0-0.30ng/mL）。
结果并未超出仪器检测的线性范围（＜1050ng/mL），为什么还会出现报警和不出结果的现象？我们和仪器工程师沟通，一致认为是血浆黄疸造成的。
案例分析
2019年3月1日—3月29日，我们用一个月的时间认真记录出现此类报警信息的患者一般信息和标本状态。
发现在梗阻性黄疸、肝细胞癌、肝胆管癌、胆囊癌患者治疗过程中易出现血液标本黄疸，标本离心上机后D-二聚体检测不出结果，稀释模式检测结果多数正常（0-0.3ng/mL）。与凝血标本同时采集的生化标本，检测总胆红素、直接胆红素与间接胆红素多数升高。
总 结
针对这几类疾病状态下出现的血浆黄疸，我们在检测D-二聚体时优先选择仪器自带的稀释模式，在为临床提供可靠的检测结果的同时，避免了正常模式下检测失败造成的试剂浪费，节约检测时间。
我们检验人员非常重视检验前的质量控制，尤其是标本的状态。但是患者危重情况时或是遇到采血困难的患者，虽然标本不合格，还是要进行检测，这就需要我们在工作中需要多积累多学习，特殊情况下也要保证结果的准确可靠。
【参考文献】
[1]徐阿曼,韦之见,et al. D-二聚体对胃癌患者的转移诊断价值及评估预后的研究[J].国际外科学杂志,2017, 44(2):99.
[2]邓跃.D-二聚体、纤维蛋白原评估COPD病情程度的临床意义分析[D].
【延伸阅读】
这个TT怎么了？
开篇先要澄清一下，题目里的TT，可不是网络中的常见缩略语。不要误会，我们可是正经的医学公众号。
聪明的读者，应该已经想到了，这里的TT，是凝血实验中——凝血酶时间的缩写。
不过，跟颇受临床医生宠幸的PT、APTT相比，TT只是个深居冷宫的角色，平日里很少受到关注。
但就是这么一个默默无闻的项目，我们最近却被临床医生找了“麻烦”，差点背上“检验科测错了”的黑锅。不过也是因“祸”得福，使我们得以学习新知识。
案例与讨论
那是10月26日的一大早，急诊科W医生打来电话。他说，一名急性胰腺炎的患者，最近几天TT都报告“测不出”。经血液科会诊后，23日傍晚输了400毫升血浆。但25日再次检测，TT依旧报告测不出。患者的急性胰腺炎在逐步好转，但TT却始终测不出。W医生他们怀疑，是不是检验科测的有问题？
听完W医生的“兴师问罪”，我“诚惶诚恐”，立即查询该患者的结果，发现确实很反常：我们知道，TT一般与纤维蛋白原（FBG）浓度成反相关。这名患者的FBG，虽然几次都偏低，但应该不足以导致TT高到测不出。
他的APTT没有明显延长，W医生说没有从静脉导管中采血，患者也没有使用过肝素、新型口服抗凝药、蛇毒血凝酶类药物。因此肝素的干扰和这些药物的原因，可以排除。
恰好26日那天，又送来了该患者的凝血标本。不过，这次TT还是老样子。查看仪器原始数据为“不凝”。观察标本外观，没有任何异常。
同时，TT的室内质控和其他患者的结果，都未见异常。而别的患者在相似的FBG浓度下，TT都可以测出来。这就越发显出这位患者的反常之处了。
难道是患者的血浆中，含有凝血酶抑制物——抗凝血酶抗体？想到这儿，我立即做了一个简单的“混合试验”。
将患者的血浆与一份正常血浆（TT=15.5秒），等体积混合后即时检测，TT完全正常（18.4秒）；在37℃温育40分钟后再测，TT依旧正常（18.6秒）。
混合试验表明，该患者的血浆中，并不存在抗凝血酶抗体。与正常血浆混合后，TT可以完全被纠正，也说明患者的FBG有问题。
后来的几天，我追踪该患者的结果发现：10月28日，他的FBG有所上升，TT终于能测出来了！虽然结果有些轻度升高。而到出院那天，也就是30日，他的FBG进一步上升，TT也终于正常了（图1）。
图1 该患者本次就医期间，凝血项目与血小板的结果（高于参考上限的结果以红色标记，低于参考下限的结果以蓝色标记）
应该如何解释这些结果呢？我脑海中浮现了一种可能——“异常纤维蛋白原血症”（dysfibrinogenemia）[1]。
该症是由于肝脏合成的FBG，出现结构异常，导致转变为纤维蛋白时发生障碍。其主要的实验室表现是，TT延长；而FBG的浓度，用常见的凝固法检测时（功能浓度），结果降低或正常；用ELISA法等检测抗原浓度时，则会明显高于功能浓度。
上述患者的FBG能测出，TT却完全测不出，我推测原因是这样的：由于在FBG实验中，加入的是“足量”的血凝酶，使FBG可以充分的转变为纤维蛋白。而在TT实验中，加入的只是“适量”的血凝酶（我们使用的FBG试剂中，含100-150U/mL的血凝酶；TT试剂中仅含3-5U/mL的血凝酶，二者相差悬殊）[2]//www.czybx.com。
因此，当他的FBG存在结构异常时，在TT实验中，就难以及时或全部的转变为纤维蛋白，导致实验检测不到凝固终点。而当他的病情好转，肝脏能合成出足够的正常结构的FBG时，TT就趋于正常了。
那如何解释23日输血浆后，他的凝血结果没有改观，甚至FBG还进一步下降了呢？我想应该有两个可能的原因：
（1）观察患者本次就医期间，血小板和凝血结果的变化趋势，可以发现血小板和FBG都是先下降后上升，而D二聚体是先上升后下降，且都在23日前后达到了最低值或最高值（图2）。
图2 患者此次就医期间DD、FBG和PLT的变化趋势图
这说明患者体内存在异常的凝血过程（DIC？），凝血因子和血小板在不断的被消耗。而在这一消耗过程，达到“顶峰”时输入的血浆，其中的凝血因子，大部分//www.czybx.com应该是被快速消耗掉、“当了炮灰”，没有发挥出应有的作用。
（2）一些血站提供的血浆，其实是提取完冷沉淀后的上清液（冷上清）。其中缺乏FBG等因子，因此效果更是大打折扣的。
完美！
这下终于可以答复急诊科医生，洗刷检验科“测得不准”的不白之冤啦。
但是，waita minute——
还可以解释地更完美！
因为我注意到，这名患者只有18岁，却是医院的“老主顾”。他的既往病史，包括脑外伤、脑出血和头部手术，继发性癫痫，急性胰腺炎。
大好的青春年华，却经历了这么多病痛，真是既罕见，又可叹。尤其他的急性胰腺炎反复发作，让人觉得有些诡异。因为，平日里我们遇到的急性胰腺炎，患者大多是因酗酒、暴饮暴食、胆道疾病、高脂血症等导致的，且年龄偏大。但这名患者却有些“特立独行”。
莫非有什么内在的病因白熊资讯网，导致他反复出现急性胰腺炎？他因为继发性癫痫，服用丙戊酸钠近三年。这二者之间，难道会有什么关联吗？
查阅文献，果真如此！丙戊酸钠是治疗癫痫的一线药物，应用十分广泛。急性胰腺炎则是该药的罕见副作用[3]。截止2005年，全世界仅有不到100例该副作用的报道，且以青少年居多[4]。
显然，临床医生并没有认识到这一点，导致他反复出现急性胰腺炎。
除了会诱发急性胰腺炎外，丙戊酸钠还会引起血小板下降、凝血结果异常。丙戊酸钠引发的FBG下降，尤其常见[5]。因此，本案例中的这名患者，出现异常纤维蛋白原血症、以致TT测不出的终极元凶，应该还是丙戊酸钠。
结 语
常言道，既要治标，更要治本。遇到一个问题，我们不能因为发现了似是而非的原因，就错把鸡毛当令箭，从而裹足不前。而应深究原因，找出真正的“病根”。临床诊治如此，检验亦如此。
【参考文献】
[1]Kaushansky, Kenneth; Lichtman, Marshall A.; Prchal, Josef, et al,eds. Williams hematology, 9th ed. McGraw-Hill Education, 2016, p2159.
[2]上海长岛生物FBG与TT试剂盒说明书.
[3]A S Fauci, E Braunwald, K J Isselbacker, et al, eds. Harrison’sprinciples of internal medicine, 14th ed. New York: McGraw-Hill,1998, 1741-1742.
[4]Gerstner T, Bsing D, Bell N, et al. Valproic acid-inducedpancreatitis: 16 new cases and a review of the literature. Journal ofGastroenterology, 2007, 42: 39-48.
[5]Koenig S, Gerstner T, Keller A, et al. High incidence ofvaproate-induced coagulation disorders in children receiving valproicacid: a prospective study. Blood Coagul Fibrinolysis, 2008, 19:375-382.
【延伸阅读】
APTT、Fbg降低？高凝还是低凝？
作者 | 谌金萍
单位 | 宜春市妇幼保健医院
前 言
APTT是活化部分凝血活酶时间，主要检测身体血液中内源性凝血因子是否缺乏。APTT的检测原理是将标准数量的磷脂化物（血小板替代物）和特定激活物（硅土、白陶土或鞣花酸等）加入到血浆中，经过孵育后加入适当浓度的钙离子，其纤维蛋白凝块形成时间即为APTT。
案例经过
中午值班的时候，科室电话响起，是临床医生打来询问，说有一个子宫异常出血的患者的凝血结果很奇怪，向检验科咨询。
我迅速调出了该患者的所有检查结果，发现该患者在三天前入院，入院时的结果如图1、2。
图1
图2
然后是今天上午发出去的结果，如图3、4
图3
图4
通过查询病例，得知该患者在入院的第二天就输注了红细胞和血浆。医生的疑问来自于APTT呈降低，是否是因为输注血浆导致有高凝？而目前该患者的纤维蛋白原水平在输注了血浆之后仍然低水平，这代表着低凝？
案例分析
在检测凝血分析时，常规的凝血功能检测一般采用的是0.109mol/L枸橼酸钠作为抗凝剂，抗凝剂与全血的比例为1：9。
即抗凝剂0.2mL 加入静脉血1.8mL，这一比例是在血标本HCT值在正常范围内设定的，当红细胞压积发生改变时，血浆与抗凝剂比例亦随之变化，最终造成凝血因子浓度较预定浓度有较大误差。
在进行凝血四项检测过程中，必须在血液标本中加入适量的钙，起到恢复血液凝固的作用。抗凝时的去钙和试验时的复钙决定了抗凝比例的实质是抗凝剂与血浆的比例。
HCT降低的患者中，红细胞比例减少，收集的血浆比例增高，抗凝剂相对过少[1]。
通过该患者的血常规结果可看出，该患者处于持续出血状态，患者的血红蛋白浓度和红细胞压积都是偏低。由于常规采血时，该患者的血浆比例偏高，导致抗凝剂相对不足，测量时血液提前凝固，APTT降低。
对于这类患者，需要按照凝血采集公式进行校准采血量：
抗凝剂量(mL)=0.00185采血量(100-患者红细胞压积)求出校正采血量，按校正采血量进行采血[2]。
根据公式计算之后，该患者校准之后的采血量应该是1.3mL，于是马上跟临床取得联系，要护士纠正采血量之后复查该患者凝血结果，结果APTT正常。
总 结
血标本与抗凝剂比例在凝血检测过程中，要求十分严格；准确纠正采血量是保证检验结果准确的基本保障，也是凝血检验人员应必备的基本技能之一。
【参考文献】
[1]周传奇，乔秀莲 血常规结果在保证凝血测定结果准确性中的应用分析.饮食保健,2019(6):260
[2]匡芳梅,赖兰英 贫血对PT和APTT检测结果的影响 . 实验与检验医学, 2014 (6) :750-752
孕检唐筛、糖筛还傻傻分不清楚？
文 | 吕蒙
唐筛和糖筛两者音同意不同，一个是筛查唐氏综合征，一个是筛查糖尿病。
唐 筛
唐筛的“来源”
唐筛全称是唐氏综合征筛查（即先天愚型，21-三体综合征，Down综合征），之所以叫唐氏综合征，是为了纪念一个姓Down（谐音“唐”）的外国医生对疾病做出的贡献。
唐筛不仅筛查唐氏综合征，还筛查18-三体综合征，神经管畸形三种疾病。严格来说应该叫染色体疾病筛查。唐筛是根据一个经验公式计算出来的，是基于对海量样本的统计、归纳，没有太严密的理论支撑。
几个基本知识
唐筛是国家免费孕期检查项目。
唐筛只是一个筛查项目，而不能确诊唐氏综合征
唐筛结果准确率不太高（60%-70%），优点是成本便宜，操作简单。
现状
抛硬币正反面的概率是50%，而唐筛准确率是60%多点，准确率可见一斑。在国家层面减少唐氏综合征的出生率起到一定意义。而对于个人，不管是高危或低危都不能说明什么。
唐筛的现实意义
很多人没有产前筛查的意识，国家出钱免费查出产筛高危，让人警惕，进一步去做检查，从而降低唐氏综合征的出生率。
有产筛意识的，又不差钱的孕妇，可以做免费的唐筛+无创DNA检查（以无创的结果为准，无创DNA检查尚存在争论。）
很多结果指向高危，最终确诊做羊水穿刺。（有风险）
一招看懂
高风险：说明很有必要进一步产前检查，但是患唐氏综合征的概率还是挺低。
低风险：什么也不能说明。
风险值：分母越大，数值越小，概率越低，结果越好。
上面的报告可见结果均是低风险
三种筛查方法对比图
注：血清学筛查显示胎儿常见染色体非整倍体风险值介于高风险切割值与1/1000之间的孕妇可做无创DNA检查，早、中孕期产前筛查高风险孕妇慎用。
无创DNA检查不是诊断依据，1%的可能性如果发生了也是100%的苦难，因此社会上发生了一幕幕悲剧，造成多起医疗纠纷，该技术也被推到舆论的风口浪尖。在此情况下国家卫生计生委办公厅于2016年11月9日发布了《关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》规范医疗乱象。
检测时间
唐筛：最好16周，可选时间范围：14周+6天～18周+6天，超过20周不能再用做唐筛，但是不用着急，可以选择做无创DNA检查。
无创DNA：12周到22周+6。最好14-18周
羊水穿刺：16～24周，最好的时间在16-20周之间做
（以上红色标记的为不能超过的时间）
糖 筛
糖 筛
全称妊娠期糖尿病筛查，有些人以为是同一项检查，其实音同意不同。
为什么要做糖筛检查？ 因为发病率高，据不完全统计妊娠期糖尿病发病率为10%左右；对胎儿的危害大，对母亲的危害大。
当年龄≥35岁、超重，有家族史等可能导致糖尿病因素的孕妇要做糖筛检查。
流 程
两步筛查法（50g GCT + OGTT）一直作为妊娠期糖尿病的标准筛查手段，该方法可能同样适用于一般人群或糖尿病高危人群。
1. 50g葡萄糖法（GCT）(粗略计算半个馒头)
保持日常的饮食1小时以上不得进食→5分钟喝完50g葡萄糖，之后不能吃饭、喝水、过量运动→1小时后采血，前后时间误差不得超过5分钟
（如果1小时血糖值≥7.8mmol，则做“2”)
2.75g葡萄糖法（OGTT）(美国标准是100g)
晚上8点开始禁食，第二天8点空腹采血→75g葡萄糖5分钟内喝完→1小时后采血→2小时候采血。
孕妇血糖正常值
孕妇空腹血糖正常值为3.1~5.1mmol/L
50g葡萄糖1小时血糖值<7.8mmol/L
75g葡萄糖1小时血糖值<10mmol/L
75g葡萄糖2小时血糖值<8.5mmol/L
正常饮食餐后
饮食情况下血糖值<11.1mmol/L
据查阅，有的资料标准为>5.1mmol/L，有的标准>5.6mmol/L，有的标准>5.8mmol/L两次诊断为妊娠期糖尿病。国内外诊断标准不一致，而且标准在不断更新，所以会出现不同的参考标准。
综上可以总结为正常范围严格是3.1~5.1mmol/L
5.1~5.8糖耐量异常或妊娠期糖尿病
得了妊娠期糖尿病怎么办?
不算严重可以通过生活方式的干预，比如饮食治疗、运动疗法，大多数（90%）孕妇可使血糖达标。
通过营养治疗和锻炼血糖仍不能达标时，建议进行药物治疗。
再严重了不能要孩子。
妊娠期糖尿病（GDM）新的诊断行业标准比原来严格了，但不必惊慌，只是对你的饮食和生活习惯敲响了警钟。
附：妊娠前糖尿病，妊娠期糖尿病（GDM）诊断表
上表数据参考于卫生部2011年7月1日发布的GDM诊断行业标准（WS331-2011）
嗜酸性粒细胞升高是喜还是忧？
前 言
血常规是一项在临床广泛开展的检验项目，与红、白细胞计数，血红蛋白浓度，血小板计数相比嗜酸性粒细胞的作用稍稍逊色。
临床上，嗜酸性粒细胞计数升高多提示过敏性疾病及寄生虫感染，也可见于恶性肿瘤及骨髓增殖性疾病。
案例经过
患者，男，47岁，以“确诊胃癌3余年，腹腔淋巴结转移综合治疗半月余”为主诉入院。
既往史：2015年9月，患者在北京某医院行机器人辅助根治性远端胃切除术，术后病理显示：远端胃溃疡型中低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，肿瘤大小5cm4.5cm0.8cm，癌组织侵犯胃壁至浆膜下层并侵犯神经，上下切缘及大网膜未见癌，自取小弯侧、大弯侧淋巴结均可见转移癌。
2017年6月，患者来我院做化疗，截止2018年12月，患者先后入院23次。
案例分析
这种类型的病人在我院并不罕见，之所以引起我的注意，是因为该患者一直伴有嗜酸性粒细胞升高的现象。一年半的时间，共检验血常规82 次，嗜酸性粒细胞升高的次数是65次，最高一次计数达到2.9109/L。
最初注意该病人时，我做过该病人的血涂片，显微镜下典型的成熟的嗜酸性粒细胞。也联系过该病人的主治医师沟通病情，患者没有过敏的症状，嗜酸性粒细胞升高只是肿瘤发展过程中的一个表现，医生对此并不以为然。
文献中关于肿瘤患者嗜酸性粒细胞升高的病例报道很多，在多种肿瘤的发生发展过程中都会出现嗜酸性粒细胞升高，其意义也是各执一词：
一种认为嗜酸性粒细胞具有抗肿瘤作用，常提示预后较好：嗜酸性粒细胞直接或通过释放某些活性介质，间接抑制肿瘤细胞生长；具备递呈肿瘤抗原的能力，从而促进淋巴细胞活化，杀伤肿瘤细胞；分泌细胞毒性蛋白，杀伤肿瘤细胞；分泌细胞因子调节机体特异性淋巴细胞和非特异性巨噬细胞功能，通过其加强功能杀伤肿瘤细胞；能启动肿瘤细胞内部凋亡程序，诱导肿瘤细胞凋亡[1]。
另一种认为嗜酸性粒细胞与肿瘤的作用不明，需要在深入临床及基础研究中，进一步探究其抗肿瘤机制的优势[2]。
我们把视线转移到这个病例上，与非印戒细胞癌相比，胃印戒细胞癌整体预后较差，5年生存率为18.4%~44.1%[3]，3年生存率62.8%[4]。患者为部分印戒细胞癌，死亡时间为2019年4月，生存期为三年七个月，基本符合文献报道。
嗜酸性粒细胞升高是否影响了患者的生存时间仍然是个疑问。
总 结
这个病例为起点，我发现很多肿瘤病人治疗过程中都伴随嗜酸性粒细胞升高，但是这种现象对患者的预后有无影响仍然是个谜，需要临床和科研人员的共同努力，期待早日揭晓谜底。
参考文献：
[1] 李勇.结直肠癌患者外周血淋巴细胞及嗜酸性粒细胞的表达和意义[J].临床普外科电子杂志，2016, 4(2):18-20.
[2] 张杰, 齐亚鹏, 陈斌, et al. 术前外周血嗜酸性粒细胞升高对肝细胞癌根治术预后的影响[J]. 中国癌症防治杂志, 2017.
[3] Liu, X., et al., Clinicopathological Characteristics and Survival Outcomes of Primary Signet Ring Cell Carcinoma in the Stomach: Retrospective Analysis of Single Center Database. PLo S One, 2015. 10(12): p. e0144420.
[4] 常宁.胃印戒细胞癌手术方式及预后的临床研究.郑州大学.2018.
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文章标题: 凝血四项不合格怎么办