胆管支架后发烧怎么办
—— 刘建文/文 河南省人民医院综合介入科； 梁宝松/文 河南省人民医院消化内科
八仙过海各有妙招
在医学领域，黄疸，作为一个比较常见的体征，可以由很多疾病引起，所以诊断起来非常困难，对于年轻医生来讲，往往是顾此失彼，梁宝松教授针对黄疸的鉴别诊断，提出来了一套诊断思路：1.黄疸是真的还是假的，这需要看眼睛的巩膜、尿液的颜色和肝功能的血清胆红素是否升高来区别；2.真正的黄疸，根据胆红素中直接胆红素占总胆红素的比例和转肽酶，碱性磷酸酶的数值判断是溶血、肝细胞还是梗阻性黄疸；3.对于梗阻性黄疸，需要做影像学检查，判断梗阻是来源于肝外还是肝内；4.最后根据病史，体征，辅助检查结果，经过逻辑思维做出初步判断。这样诊断起来就方便的多了。
这黄疸不光是诊断不易，就算是诊断清楚了，对于肝外梗阻性黄疸，究竟该选择那种方法治疗？是药物治疗？内科ERCP治疗？外科手术？还是介入科穿刺引流？也是非常的困难。
这是一个胰十二指肠切除术后的老太太、曾经做过胆肠吻合，肠管狭窄导致严重胆管梗阻和感染的病人，虽然经过内科规范治疗，仍然反复高热，感染无法控制。
该怎么办呢？
经过消化内科多位专家，肝胆外科专家还有我们介入科专家共同会诊，建议找我做经皮穿刺胆管引流术（PTCD）、肠管狭窄球囊扩张术。
经过我认真查阅检验结果和影像资料，发现血培养结果：屎肠球菌、阴沟杆菌双细菌感染，多种抗生素耐药；有电解质紊乱。查看患者，体质极度衰弱，这就是合并了梗阻性化脓性胆管炎，一个要命的急症！通过十二指肠镜做ERCP？镜子过不去！再做外科手术？无论是患者的状态，还是局部解剖结构的紊乱，都很难实施！我与家属反复交代了介入治疗手术操作的方法、风险等，并且签署了手术协议书。
经过消化内科积极准备，病人当天晚上就躺了我们的术台上，那时的患者，正在寒颤，我们迅速消毒，铺巾，准备好手术器械，定位、局麻，从右侧胸壁腋中线第十肋间一针穿刺进入肝右胆管，依次送入扩张鞘，导丝，外引流管，随即就抽出了瘀滞的带味白熊资讯网道（感染细白熊资讯网菌发出来的味道）的墨绿色、带沉渣的胆汁和肠液约100多毫升。因为患者寒颤，身体情况太差，所以我们放弃了再仔细寻找狭窄肠管部位的手术（这时候保命要紧，那个手术可以择期再次进行），冲洗引流管后，固定、包扎。把患者安全转入介入科病房。回到病房十多分钟后，患者的腹胀、寒颤都有了明显减轻。精神状态也好了很多。看着自家老人转危为安，这一家子说了数不清感激的话！
我们做这个经皮穿刺胆管造影+引流管置入术（PTCD）是怎么一回事呢？它是在影像设备引导下，用一根21G（0.80mm）的细穿刺针经皮经肝穿刺胆管，并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。PTCD不受胆管手术影响（如胆肠吻合术等），对患者的身体要求相对较低，创伤小，缺点是对原发病的治疗有时候会力不从心。
ERCP，是使用十二指肠镜，经过嘴插入到十二指肠，在那里找到十二指肠乳头，可以通过胆总管和胰腺管开口，放进去器械，取出结石，放入支架等治疗，属于微创治疗，体表没有创口，但是，如果去十二指肠乳头区的路上发生了狭窄，镜子过不去，或者患者体质太差，或者因为曾经的手术破坏了局部的解剖，操作起来会非常困难。
外科手术，就是通过开腹或者腔镜在肚子上打眼的方法，直接针对胆总管和胰腺做手术，优点是可以切除病变组织，但是，创伤比较大，对患者耐受性的要求比较好，而且恢复比较慢，相对来讲，发生肠粘连等并//www.czybx.com发症的机会比较多。
如果你因为黄疸疾病来到省医，我UROkCM们不光是可以按照套路给你诊断清楚，还可以多学科会诊，给你选择最恰当的治疗方法，针对梗阻性黄疸，我们不是一个团队在作战，我们的消化内科，肝胆外科和介入科医生们一定会通力协作，为你诊断和治疗。至于我们的各路大佬们，那真的是八仙过海，各有妙招！（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松//www.czybx.com，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）
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