唇隐裂怎么办
中国医学科学院 整形外科医院 唇腭裂中心 主任
尹宁北 教授 博士研究生导师
唇隐裂的修复不论对患者家长还是对医生而言，都是一件长期困扰的事。手术还是不手术？如果手术是内切还是外切？手术能达到什么样的水平？我们怎样看待内切术式？种种问题纠结在一起，患者到了医院，却发现医生们语焉不详，闪烁其词，一个医生一个说法，大有病人你自己看着办的意思。应该说，对于唇隐裂，不仅患者之间存在认识不足的问题，在医疗界本身同样存在较大争议，多数医师认为为避免畸形白熊资讯网加重应该做手术，但术后瘢痕畸形不可避免；关于内切术式，国内少量医师进行过极其有限的尝试，普遍遇到操作的困难.。综合起来说，结论是外切改善轮廓，但也不能保证轮廓优良，且终生遗留瘢痕；内切不留明显瘢痕，但内部肌肉操作困难，不易达到功能性修复，疗效不佳。关于轮廓和功能的修复相对于瘢痕的取舍问题，至今没有令人信服的结论。北京医科医疗美容医院整形外科尹宁北
我本人长期从事唇腭裂治疗工作，在唇隐裂治疗方面相对有些经验。目前每年治疗唇隐裂超过百例，以该疾病极低的发病率而言，估计算是专家了。多年的临床工作中，我本人在微创手术的道路上摸索前行，经历过成功的喜悦，也品尝过治疗效果不佳的内心苦痛与自责。我想是我的病人们教会了我很多，早期的几批患者是我尤其想感谢的。于是便想谈谈我在唇隐裂治疗中走过的路，一直苦于没有时间写。趁五一长假，漫谈几句，希望能对有关医师或患者有所帮助。
背景
1986年我进入华西医科大学口腔医学院口腔颌面外科，开始接触唇腭裂的临床工作。我的前两堂唇裂课程是口腔界老前辈王翰章和邓典智教授讲授的，而后来著名的唇裂治疗专家石冰教授那时是一名年轻的带习教师，经常带领我们一大帮实习医生查房。看到那些严重的唇裂畸形经过他们的手术修复，能够得到极大的改善，这使我非常着迷。但也常常见到一些临床表现轻微的唇隐裂患者，经常规手术治疗后唇部瘢痕增生。且不提唇鼻畸形矫正能否到位（其实仅经过一期手术后，即使外面完全切开也很难完全修复到位，因为涉及唇鼻部生长发育的问题，容我有时间后述），仅唇部的明显瘢痕这一点，就足以将手术效果破坏殆尽，因为术后瘢痕破坏了细微的解剖结构，病人家属常常抱怨说，“不是唇裂也成唇裂了”。但作为医学生，我又清楚唇隐裂治疗的必要性，因为唇隐裂的轻微畸形会由于肌肉结构畸形的存在，在生长发育中不断加重，最终将导致唇鼻的明显畸形。当时也见过有些医生为避免受到抱怨，而仅进行红唇区域的浅表修复，不修复肌肉，远期结果可想而知。还有医师建议患者“长大些再修复”，甚至干脆让其放弃手术。须知术后的瘢痕形成与年龄是正相关的，这让我这个年轻气盛的小实习生颇为不解，认为是对患者的失职。
后来毕业分配参加工作，来到中国医学科学院整形外科医院。这是一所中国整形外科的殿堂，被业界称为中国唇腭裂治疗工作的摇篮。其创始人宋儒燿教授本人既是世界著名整形外科大师，同时也是国内唇腭裂治疗的开拓者和鼻祖，在唇裂治疗领域享有极高声望。在这里，我聆听了宋教授的教诲，也有幸得到了李森恺教授和赵敏教授等人的悉心指点，对唇鼻部的形态手术技巧提高很快。数年后，带着不能释怀的SaxFwNIga疑问，我又前往北京医科大学口腔医学院，考取了一代名家张震康教授的博士生。研究生期间，我的导师是唇腭裂领域赫赫有名的马莲教授。马老师是神速的快刀手，常常在30分钟左右（一般医师需60分钟以上）完成一例腭裂修复手术，出血量仅仅15毫升上下，大大减少了术后的不良反应。在仰望之余，我努力学习她的手术风格，在毕业前，完成同样的手术亦仅需不到40分钟，成为同级医师之翘楚。在马老师的栽培之下，我逐渐领会到生长发育在唇鼻部形态形成过程中的重要作用。而此时回想起来，那时我心里开始对传统手术指导理论产生质疑，而一种新的唇裂修复理论开始酝酿于胸。
自1992年本人参与进行第一例唇隐裂的手术治疗至今，已有近20年的手术经验。早期我同我的老师们一样，一直遵循传统的Tenessen’s 或Millard’s术式，将上唇自鼻底至唇峰完全切开，解剖唇部的口轮匝肌并仔细复位缝合，皮下和皮肤使用最细的缝线间断缝合。临床工作中尽管术前进行了详尽的解释，但几乎每个病人家属看到唇部的术后切口，都会露出心痛的神色，这使我十分不安。而术后复查同样是一种煎熬，因为我无法坦然面对小患者上唇明显部位那一道（甚至几道）赫然的疤痕（见图1-2）。至此，我深深地理解了前辈们“避而不战”的苦衷。
医生可以拒绝手术，但畸形的发展是不能回避的。我常常能见到一些成年唇隐裂患者，由于幼时没有及时的治疗，来治疗时已经造成了严重的唇鼻部偏斜，而上唇的凹痕，亦形成了固定的台阶状结构（图3-4）。此时唯一的方法是外侧切口补救，然而遗憾的是，成年人术后的瘢痕增生远较幼时严重，此时即便我能将结构修复十分到位，增生的瘢痕仍是这个年轻人挥之不去的阴影，况且更为严重的是，病人的童年和少年时期是在畸形中度过，往往形成了自卑的心理特点，很难再有机会改变了。
怎么办？做又做不好，不做手术又不行，我犹豫了，并且感到痛苦。
图1-2唇部常规外切手术后4个月，不必要的瘢痕形成
图3 唇隐裂未经治疗 发展到成年的唇部外观 图4 同一患者的鼻部外观
第一代微创手术技术
自2003年始，我开始尝试小切口微创唇隐裂修复的技术，三年后做了整形外科医院唇腭裂中心主任，开始有条件成规模地进行研究。因为多年的唇裂修复训练使我明确，唇隐裂的修复目标与其他唇裂一样，关键在于修复口轮匝肌的完整性和连续性（当然后来形成了我自己的理论，由此产生了新的手术技术，这是后话），那么如果能够避免皮肤切口而解决这一问题，那么必然大大改善治疗效果。如此一来，问题的焦点集中在三点：1，唇鼻部无切口，鼻底和鼻翼、鼻孔的畸形如何纠正。 2，不做大切口，唇隐裂的唇峰上移问题如何解决。3，通过微创切口能否完成肌肉的复杂修复，其难度可否逾越。
第一个问题涉及鼻部生长发育的机制，容我有机会再另写文章详述，现在只能说外切能做得到的，内切已经能做到了。第二个问题解决起来很顺利。由于有较强的整形外科基础，我开始针对各种类型的唇峰高度设计四种不同的微创切口，顺利地下降唇峰至等平。但第三个问题的难度大的超过了我的想象。几乎从一开始，微小的手术切口就使肌肉的修复变成了一场战斗。那是一个类似于矿工打洞采煤的过程，由于手术几乎是在盲视下操作，手术过程变成了修复后拆除，拆了再修的反复重复。须知这种精细操作是全神贯注的，一台手术下来，我本人累得手都软了，而助手们（与常规方法不同，为满足显露要求，同时为保护伤口而不增加牵拉力量，内切需要至少2名助手）则被我骂得脸都绿了。
经过一年的摸索，最终我们形成了一套可行的操作技术流程，熟练的操作使微创修复的过程不再成为困难，一般可以在1半个小时内完成。至此唇隐裂内切法的技术难关似乎是攻克了，我们可以通过一个小的皮肤切口（2-6mm），完成肌肉连续性重建和鼻底丰满度的修复，甚至是鼻翼位置的纠正。当然唇部的畸形亦得到有效纠正。（见图5-6）。欣喜之余进行了技术总结，我们称这一技术为“第一代内切术式”并发表了相关文章。有趣的是，几乎在同时，日本和韩国（同是黄种人，他们也面临比较大的瘢痕困扰）的唇腭裂医师也发表了关于微创术式的文章，但很遗憾，日韩医师只重视对唇峰唇高和红唇的矫正，不像我们还那么费力追求通白熊资讯网过红唇切口进行鼻底的肌肉重建，因为那个步骤确实有难度，可能需要大量的临床实践才能掌握。
图5唇隐裂术前 图6第一代唇隐裂内切技术的//www.czybx.com术后即刻效果
那么，为什么称这一技术为第一代技术？原因是发现了新的问题。从而发展出新的内切术式（未完待续）
尹宁白熊资讯网北
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