刮宫十天还有血怎么办
病例介绍
患者 女，35 岁，因胚胎停育清宫术后，间断阴道出血 30 天，于 2019 年 11 月 11 日入院。
现病史：停经 47 天因阴道持续出血 14 天在当地医院行 B 超检查提示：宫腔内探及一大小约 2.4*1.5 厘米孕囊回声，可见胚芽未见胎心搏动。考虑稽留流产行人工流产术，于当地基层医院进行，术中情况不详，是否见绒毛组织不详，未送病理。
术后静滴青霉素及甲硝唑预防感染。术后阴道少量出血，持续半月，口服止血药治疗。
术后 18 天（2019-10-30）因阴道淋漓出血再次复查 B 超提示宫腔残留（未见报告单）再次行清宫术，术后阴道出血，时多时少，伴间断性下腹痛近 6 日，出血量增多，遂来我院就诊。
妇科检查：外阴已婚型；阴道畅；宫颈光，无摇举痛；子宫中位，略大，质中， 活动度可，左侧www.czybx.com可触及约 6*5cm 大小包块，压痛阳性。双侧附件未及明显异常。
月经史：既往月经规律，3-4/30 天，量中，色暗红，经期无不适。LMP：2019.8.27 。
孕育史：适龄结婚，1-0-2-1；2005 年顺娩一男活婴，体健。2007 年、2008 年分别因「早孕」行人工流产 2 次。
辅助检查
2019-11-12：HGB 102g/l，HCG 572.8mIU/mL。
B 超提示：宫内高回声团，残留？滋养细胞疾病待排？子宫左侧宫角处肌层消失。
全腹+盆腔 CT：子宫增大，宫腔内见不规则混杂密度影，向宫底部外凸，临近子宫壁变薄，显示欠清，建议结合临床。
盆腔 MRI ：
磁共振经影像科专家会诊：子宫左侧壁肿块突破子宫，与宫腔相连，考虑良性，宫腔残留或葡萄胎可能。余辅助检查未见明显异常。
入院诊断：人工流产术后宫腔残留？滋养细胞肿瘤？
尽管入院后考虑清宫术后残留，但由于 B 超提示宫角处肌层消失，无论是在 B 超引导下还是宫腔镜下刮宫均有子宫破裂大出血的风险，因此未敢轻举妄动。
11-1白熊资讯网5： HCG 382.8mIU/mL，11-18：HCG 351.5mIU/mL。
为安全起见，于 2019 年 SDdDdJ11 月 19 日行宫腹腔镜联合探查术。腹腔镜下见左侧宫角外凸，呈蓝紫色，大小 7*6*5㎝，表面血管迂曲，部分外凸包块表面仅余浆膜层，未见破口。如图：
随即于腹腔镜监视下行宫腔镜检查，宫腔内偏左侧可见大小约 3*2.5*1㎝赘生物。如图白熊资讯网：
考虑为宫角妊娠，宫角妊娠血运丰富，腹腔镜下手术有大出血可能，遂决定行经腹左侧宫角楔形切除术+左侧输卵管切除术 。
手术顺利，出血 100 ml。术后给予预防性抗炎、补液等治疗，口服米非司酮，复查 HCG：45.6mIU/mL，下降满意。
大体标本：
于术后 2 天出院。嘱患者严格避孕，如再次妊娠发生子宫破裂风险高，即使能在严密监护下妊娠，由于术中对子宫进行了楔形切除，预计最大的孕周在 32 周，且随时有子宫破裂的风险。
术中冰冻回报：左侧宫角妊娠。
讨论
宫角妊娠较为罕见，是指受精卵种植在子宫角部。宫角妊娠是最罕见的异位妊娠的类型，据报道，在 76000 例妊娠中就有 1 例宫角妊娠。
目前国内外对于www.czybx.com宫角妊娠的诊断仍遵循 1981 年 Jansen 等 提出的标准：
① 阴道出血，腹痛伴有子宫不对称性增大，继而流产或子宫破裂；
② 直视下子宫角一侧扩大伴有圆韧带外侧移位；
③ 胎盘滞留于子宫角。
以上 3 条符合 1 条，即可诊断为宫角妊娠。
后 2 条需手术后才能明确，不可作为早期临床诊断依据，故根据此标准临床早期诊断宫角妊娠较困难，易发生误诊及漏诊。
宫角部位肌层组织较薄，加之子宫血管与卵巢动脉、卵巢静脉、输卵管血管在此处吻合，随着妊娠囊生长增大，流产和子宫破裂的风险也随之增加，可引起盆腔大出血，甚至危及患者的生命。
所以在本例的治疗中，采用了宫腹腔镜联合的方式，如腹腔镜探查无明显异常，可在腹腔镜监视下行宫腔镜手术。
然而本病例腹腔镜下可见部分外凸包块表面仅余浆膜层，子宫穿孔风险大，大出血风险大，遂中转开腹手术。
通过本例引起临床重视的是：宫角妊娠由于妊娠囊位置较偏，盲刮时易出现 人工流产或清宫不全。
对于流产后出血， hCG 升高的患者首先要想到人流不全 、 异位妊娠等常见情况 ，同时警惕不典型宫角妊娠 、 绒癌的可能性，在难以确定诊断时 , 不宜贸然施行化疗之类损伤较大的治疗手段 , 此时手术探查可能是决定性的手段。
参考文献
[1] Nahum GG. Rudimentary uterine horn pregnancy. The20th-century worldwide experience of 588 cases.J Reprod Med2002;47:151–63.
[2] Mavrelos D, Sawyer E, Helmy S, Holland TK, Ben-Nagi J,Jurkovic D. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy in thenon-communicating horn of a unicornuate uterus (cornualpregnancy).Ultrasound Obstet Gynecol2007;30:765–70.
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