甲亢肌肉酸痛怎么办
导读
在CSE2019大会上，来自北京大学第一医院内分泌科的高莹教授就“药物治疗甲亢发生副作用怎么办？”为主题，进行了报告，整理如下。
药物治疗仍然是甲亢的首选治疗方法
首先，药物治疗仍然是甲亢治疗的主要方式，抗甲状腺药物（ATD）种类主要有：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑/他巴唑（MMI）、卡比马唑/甲亢平（CMZ），前两种是我国常用的药物，欧洲常用CMZ。
在2016年ATA指南中提到：除了妊娠早期、甲状腺危象以及对甲巯咪唑治疗过敏或不敏感选用PTU治疗外，均推荐选用MMI治疗。PTU和MMI治疗甲亢疗效确切，从不良反应来看，轻度的不良反应两者相当，重度不良反应中PTU可以导致严重的中毒性肝坏死，其他重度不良反应的发生率升高，因此MMI是首选治疗药物。
我国的指南提到ATD治疗是一个滴定的治疗过程，而不建议采用完全阻断完全替代的治疗方案，甲亢治疗需要经过初治期、减量期和维持期，总的疗程一般为1.5-2年。
ATD治疗有哪些不良反应
通常ATD治疗甲亢的缓解率只有50%-60%，但是新近一些研究提示延长ATD治疗时间可以把缓解率提高到70%左右，但是在整个治疗过程中我们需要警惕药物的不良反应，下面是2018ETA指南给出的ATD不良事件。
注：ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）
近期发表在 J Endocrinol Invest 上的系统性评价（包含12项研究，其中6项为前瞻性研究，6项为回顾性研究，治疗时间平均为5.8年）得出ATD长期治疗（大于18个月）不良事件发生率低，其中轻度不良反应为4.4%，严重不良反应为0.8%。因此，ATD药物的安全性较好。下面高莹教授就分别阐述了几种ATD常见的不良反应。
ATD导致皮肤反应
1.特点：ATD药物常见的皮肤不良反应有皮疹，可表现为荨麻疹，或瘙痒。发生率大约在5%（MMI为6%，PTU为3%），MMI导致的症状往往和剂量相关，PTU或大剂量的MMI（＞30mg）更常见，一般在用药的第1个月发生，文献报道出现时间平均为18-22天。
2.处理原则：对症状较轻者，联合使用抗组胺药，密切观察；如果皮疹继续进展且患者不耐受，换用另一种ATD+抗组胺药。出现剥脱性皮炎等严重变态反应的患者应停用ATD药物， 不推荐换用另一种ATD。
此外，PTU引起的一些皮肤反应可能为血管炎的表现，因此需要鉴别。
ATD引起白细胞减少及粒细胞缺乏
1. 血常规检查：当ATD使用前，中性粒细胞＜1.010^9/L需要谨慎考虑应用ATD。治疗初始可能需要每周查一次血常规，当WBC 3.0-4.010^9/L时，ATD药量减量。WBC＜3.010^9/L，NEU＜1.510^9/L时停药。
2. 是否预防用升白细胞药物？国外指南中并没有推荐，但国内常用的利血生、盐酸小檗胺等升白药物可能会有一些效果。
4. 注意粒细胞缺乏症的发生：外周血中性粒细胞绝对计数＜0.510^9/L为粒细胞缺乏症，发生率为0.1%-0.5%。最初治疗的2-3个月内或再次治疗的1-2个月内可出现。日本一项注册研究中发现30/75BMdgP4例（4%）的病例为致命性，因此要引起临床医生的重视。
粒细胞缺乏症发生的危险因素如下：MMI可能与剂量有关，PTU与剂量无关。MMI剂量超过40mg/d，年龄较大，更为常见。在国外的教科书中提及 应该书面告知患者：当发热、咽痛、口腔溃疡应随时就诊。
5. 粒细胞缺乏的治疗：立即停用抗甲状腺药物。 禁止使用其他抗甲状腺药物。采用无菌隔离措施，支持治疗。广谱抗生素。重组人粒细胞集落刺激因子。糖皮质激素治疗无效。
ATD导致肝损害
1. 特点：肝损害也是ATD治疗常见的不良反应，文献报道PTU发生率为2.7%，MMI为0.4%，转氨酶升高平均在28天，PTU通常在90天内发生。PTU引起肝损害与剂量无关。因为白熊资讯网两种药物导致肝损害的机制不同，因此在监测肝功能的时候，不仅仅要看肝酶指标，还要关注胆红素、胆汁酸等指标。
2. 黑框警告：MMI通常引发淤胆型肝毒性。而FDA曾在2009年对PTU引发的严重肝损害发出黑框警告，PTU引起致命的暴发性肝细胞坏死，严重者需要肝移植治疗（成人发生率1/10000，儿童发生率明显增加，为1/2000）。
3. 诊断：ATD导致肝功能损伤的诊断时要注意时序关系，也就是肝损害发生在用药之后。并且需要排除相关的临床情况：比如无病毒肝炎感染的血清学证据或自身免疫性肝炎；无慢性肝病证据；未同时使用其www.czybx.com他已知肝毒性药物；不存在可导致急性肝损伤的全身因素。此时需与甲亢性肝损伤、甲亢伴病毒性肝炎、自身免疫性肝病等鉴别。停ATD药后肝功能好转或恢复。病理检查往往发现：肝小叶内单核细胞、淋巴细胞炎性浸润。再次用药仍可引起肝损害。
4. 处理：当PTU引起肝损害时，需要停药（如果转氨酶水平达正常上限的3倍以上，或者治疗开始后进一步升高，则应停用PTU），再次使用PTU可能导致肝损伤复发。对于甲亢的治疗，建议更改治疗方案：比如采用放射性碘治疗、手术或者MMI。同时应进行护肝及营养支持治疗。
MMI引起肝损害时需要停药或减量。亚临床肝损害，仅有肝功能轻度异常，一般不需要停药，但要联合护肝治疗；当肝损害显著时立即停药，更改治疗方案治疗甲亢，如采用放射性碘或者手术治疗。因为MMI肝损害主要是胆汁淤积性肝损害，因此需采用逆转胆汁淤积的治疗（熊去氧胆酸）。
当甲亢患者出现白细胞减少症或肝损害时：要白熊资讯网先明确病因！仔细评估严重程度！因为白细胞的减少并不一定就是粒细胞缺乏，肝损害也不一定就是肝衰竭，因此需要明确原因，再对症处理，并决定是否停用ATD。
ATD导致关节/肌肉痛
患者确诊为甲亢，无关节疼痛史，当服用ATD后出现（多在ATD服用后2-3月）时需要考虑这种情况。
1. 症状：关节疼痛呈游走性，多累及双下肢大关节，一般不发热，也无关节红肿。排除如痛风、类风湿关节炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等引起的关节疼痛，可考虑ATD导致关节/肌肉痛。
2. 处理：停药后症状缓解，预后好。可用非甾体抗炎药或糖皮质激素抗炎止痛。当肌酶升高时，ATD减量，辅以果糖、肌苷、三磷酸腺苷等治疗。肌酶明显升高者，一般不再继续服用ATD，如无禁忌，可行131I治疗。
MMI引起低血糖症——胰岛素自身免疫综合征
给大家带来了一个典型病例，患者甲亢，连续服用MMI治疗3月后，多次出现无明显诱因的头晕、出汗，无抽搐、昏迷，发作时血糖为1.52mmol/L，经推注葡萄糖后缓解。既往无注射胰岛素及服用降糖药物史，无肝脏疾病及肿瘤病史，后测定胰岛素水平明显升高、C肽正常高限，结合胰岛素抗体（阳性），胰岛素和C肽水平不匹配，诊断为MMI诱发的胰岛素自身免疫综合征。换用PTU治疗甲亢，一些患者可能需要加用糖皮质激素治疗，该患者血糖逐渐恢复正常，胰岛素抗体转为阴性。
ATD导致血管炎
1. 长期服药的不良反应：长时间服用ATD的患者可能会出现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎，88%和PTU相关，MMI和甲亢平均有个案报道。北京大学第一医院总结的相关报道中，大部分服药时间超过18个月。
2. 血管炎特点：2016年ATA指南中提到血管炎患者中ANCA为多克隆激活；亚洲患者容易出现；PTU引起的ANCA阳性率可达40%，但不是所有患者均有临床表现；儿童可能更容易出现，因此，儿童甲亢患者不建议首选PTU治疗。
3. 血管炎治疗：服用PTU者，应立即停药，根据疾病的严重程度不同，考虑使用糖皮质激素、免疫抑制剂以及其他白熊资讯网治疗（见下图）。但不需要长时间维持糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。
在甲亢的治疗中，部分患者应用糖皮质激素和免疫抑制剂后甲状腺功能正常；因MMI和CBZ均有血管炎的报道，且PTU和MMI有交叉反应，因此仅 在密切监测情况下应用MMI治疗。此外，可选择手术或碘131治疗，但是在应用放射性碘治疗后可能触发或加重血管炎表现。
小结
ATD仍是治疗甲亢的首选方法，不良反应大多发生在用药的前3个月内，MMI有一定的剂量依赖性。轻度不良反应，适当治疗预后良好。严重不良反应较少见，一旦发生需要积极处理。
治疗前评估、治疗中密切监测——可能可以避免或减少不良反应发生，应向患者和家属充分告知不良反应的风险。
内容版权声明：除非注明原创否则皆为转载，再次转载请注明出处。
文章标题: 甲亢肌肉酸痛怎么办