颈血栓怎么办
案例再现
拔导管时发现导管血栓一例。
患者，女性，52 岁。因「确诊乳腺癌多发转移 2 年余，要求治疗」于 2020-08-10 入院。
患者于 2018 年发现乳腺癌多发转移，曾行多种化疗、放疗及内分泌治疗。
2020-07-09 在北京某三甲医院住院治疗，因治疗需要在右侧颈内静脉置入双腔中心静脉导管一根，出院时患者要求带回导管。
2020-07-27，家属通过预约云//www.czybx.com医院网约护士上门为患者进行导管维护一次（包括更换敷贴、冲洗导管）。后续未再进行导管维护。
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入院诊断：
乳腺癌多发转移Ⅳ期（肝、骨、淋巴结等）、截瘫
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拔管过程：
考虑到导管置入已逾一月，在家未进行规范维护，入院当天主管医生即为其拔除导管。在拔管过程中发现导管外壁上附着血栓，长约 2.5 cm。拔管时及拔管后患者无胸闷、气促等不适。
在拔管后，用生理盐水冲洗导管，发现双腔导管内均有血栓形成。
请看视频：
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后续处理
1. 拔管后行颈内静脉血管 B 超，未见静脉血栓形成。
2. 利伐沙班片 1 片 一日一次口服。
案例警示
近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍 ，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）发病率明显增高，其是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，而在处理上又须考虑导管的临床使用而存在特殊之处。
如果对 CRT 认识及处理不当，有可能在拔管过程中导致血栓脱落而并发肺栓塞，除了增加病人痛苦经济负担，也会增加医护人员的心理负担。
为此，笔者通过复习文献，结合案例，对 CRT 相关知识点进行复习，供临床借鉴。
并发导管相关血栓的处理建议
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CRT 有哪YOjRykbdJg些危险因素？
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专YOjRykbdJg家共识（2020 版）》指出，CRT 的危险因素主要包括以下三个方面：
1、与病人相关的危险因素：
置管病人常处于与疾病相关的特殊状态，而这些状态多与静脉血栓高危因素高度重叠，如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。恶性肿瘤也是导致血栓形成的重要危险因素。接受化疗和手术可能叠加增高风险。同一病人往往存在多重危险因素的叠加。
2、 与导管相关的危险因素：
导管管径是最重要的危险因素。大管径、多腔导管有更高的血栓发生率。导管占据置管血管管腔会影响原有血流状态，造成不同程度的血流湍流和淤滞。导管的材质也是影响因素之一，材质可引起吸附反应，相对质地较硬的材料会加重对置管静脉的机械刺激，引起内膜损伤。
3、与操作和治疗相关的危险因素：
置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。不恰当地选择置管血管、导管规格也是重要的因素。部分药物如化疗中的抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等有促进血栓发生的风险。不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险。
分析与建议：促使本案例中的患者发生 CRT 的因素包含了以上三个方面的危险因素。因此，对于恶性肿瘤患者在出院时要求带管回家应予以风险告知，除非患者回到当地医院继续住院治疗，或者是临终患者，不建议带管回家。
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CRT 如何分类？
《专家共识》将 CRT 分为以下 4 类：
1、 深静脉血栓形成（DVT）：
置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示 DVT，伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）以及上、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。
2、 血栓性浅静脉炎：
沿置管血管走行方向区域出现皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结，和（或）超声检查提示对应血管血栓形成。
3、无症状血栓：
单纯影像学检查发现血栓，但病人无任何主诉症状及客观体征。
4、血栓性导管失功：
由于纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。
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案例中的血栓属于哪一类？
从视频中可见，本案例中的导管除了存在导管附壁血栓，还存在导管腔内血栓。
对照 CRT 的分类标准：患者无任何主诉症状及客观体征，拔管后 B 超未见颈内静脉血栓，综合评估后，将案例中的血栓类型归为血栓性导管失功。
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发现附壁血栓，拔还是不拔？
目前公认的拔管指征为：
治疗已不需要该导管；
导管功能已丧失；
导管位置异常；
合并导管相关性血流感染。
在拔管时机方面，对于其他临床分类 CRT，考虑血栓体量较小，拔管时间不受此限制。对于血栓性失功的处理，《共识》指出溶栓是其主要的处理方式。
分析与建议：鉴于本案例中的患者已有半个月时间未进行导管维护，虽然溶栓是血栓性失功的主要处理方式，考虑到有发生导管相关感染的可能，还是建议拔管处理。
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拔管前要做超声检查吗？
《共识》认为，辅助检查应结合病人症状进行综合判断，反对单纯根据辅助检查结果进行诊疗。临床怀疑发生 CRT 时，首选多普勒超声检查，其可提示 CRT 的位置和范围，并根据回声强弱推测血栓新鲜程度，为后续处理提供依据。
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有哪些抗凝药物可选择？
目前缺乏足够的临床研究指导 CRT 抗凝药物选择。临床上最常使用低分子肝素和直接口服抗凝药物（DOACs）。
1、低分子肝素：
多数指南推荐低分子肝素作为初始抗凝药物。推荐按照说明书建议的体重调整剂量进行初始治疗。但是否需要在保留导管期间一直使用该剂量，目前缺乏严谨的临床证据。
2、 华法林：
尽管在肿瘤病人中不推荐使用华法林，但考虑临床实际需要，结合已有的文献报道，低分子肝素桥接华法林仍是一种治疗选择。
3、DOACs：
指南陆续将 DOACs 列为肿瘤病人静脉血栓治疗的一线用药或首选用药。
在利伐沙班标准治疗方案（15 mg，每日 2 次，3 周；之后 20 mg，每日 1 次，6 个月）基础上联合微粉化地奥司明（2 片，每日 1 次，6 个月）可提高静脉再通速度，降低 6 个月内 PTS 发生率，且不增加出血风险。
DOACs 对输液导管引起的 DVT，也有良好的治疗效果，较低的出血风险和极高的导管保留率。对血栓性浅静脉炎，应用利伐沙班（10 mg，每日 1 次，45 d）可以预防后续 VTE 事件。
考虑到直接使用 DOACs 作为 CRT 的治疗用药对病人既定治疗计划影响较小，不增加额外的住院时间，故对于无高出血风险的病人，推荐其作为首选治疗用药。
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导管留置期间要一直抗凝治疗吗？
目前，多个指南建议在保留导管期间一直使用抗凝治疗，至拔除导管后 3 个月。
但目前指南推荐的疗程是基于下肢 DVT 治疗经验的推导，缺乏直接相关研究。
在临床实际中，多数病人对抗凝治疗有较好的反应。对于血栓已经完全消融，且无其他持续存在的高危因素，VTE 风险分级已下降至低危的病人，是否必须将抗凝延长至拔管后 3 个月，还需要进一步研究明确。
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低血小板时如何抗凝治疗？
血小板计数 <2510E9/L 时为绝对抗凝禁忌，对高于此水平的血小板降低病人，可考虑降低剂量继续抗凝治疗。
化疗引起的骨髓抑制可导致血小板减少。建议对此类病人进行密切随访，并根据血小板水平调整抗凝治疗方案。
排版：17
题图：站酷海洛
首发：普YOjRykbdJg外时间
参考资料：
1. 国际血管联盟中国分会，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会，重庆市静脉治疗联盟。输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识（第一版）.
2. 国际血管联盟中国分会，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会. 输液导管相关白熊资讯网静脉血栓形成防治中国专家共识（2020 版）. 中国实用外科杂志， 2020，40（4）：377-383.
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文章标题: 颈血栓怎么办