青年血压高怎么办

日期：2023-10-11 13:37:39 来源：医学推荐浏览：681次栏目：百科

本次分享的病例选自《星火计划专家精粹病例集——内科常见病病例分析》一书，看完分享，文末有福利哦！

病例介绍

王某，男，34 岁，主诉发现高血压 15 年，间断头晕 2 天。

◆ 现病史：患者 15 年前学校体检时发现血压高达 160/100 mmHg，因无不适症状，未系统用药及检测血压。6白熊资讯网年前检测血压仍高达 160/100 mmHg，仍无不适症状，开始口服“卡托普利片 25 mg（2 次 / 日）”，血压下降不明显，且干咳症状逐渐加重，5 年前改为“硝苯地平缓释片 20 mg（2 次 / 日）”，血压仍无下降，并有头痛症状。//www.czybx.com4 年前血压控制不理想，于吉林大学第一医院行血浆促肾上腺皮质激素、肾素、立 /卧位醛固酮、甲状腺功能五项检查，均正常，同年我院肾上腺 CT 示左侧肾上腺可见一小结节影。3 年前改为“硝苯地平控释片 30 mg（1 次 / 日）”血压维持在 140 ～ 150/100 mmHg，于 1 年前开始有间断头痛症状，并加服“替米沙坦 80 mg（1 次 / 日）”，及“琥珀酸美托洛尔 22.5 mg（1 次 / 日）”，血压仍不能达标，并间断头晕，完善 24 小时动态血压监测示最高血压可达 162/110 mmHg。近 2 天因血压控制不佳仍觉头晕、头胀、四肢无力，周身不适感，休息后上述症状大多可逐渐好转，但反复发作，监测血压，晨起血压均高达 150/100 mmHg，为求进一步治疗来我科。病程中无心悸及呼吸困难，无肩背放射痛。精神状态尚佳，饮食、睡眠一般，二便如常。

◆ 既往史：平素健康。

◆ 个人史：生于辽源，从事行政工作，无地方病、地区居住情况，无冶游史，无吸烟史，无酗酒。

◆ 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健，子女体健。

入院检查

1. 体格检查

体温 36.2℃，呼吸 18 次 / 分，脉搏 82 次 / 分，血压 145/80 mmHg，口唇发绀，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心前区无隆起，心界不大，心率 82 次 / 分，节律规整，心音低钝，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿wusQsWORxt。

2. 实验室检查

（1）基础状态下卧位晨起采血，检测肾上腺素 32.15 pg/ml；去甲肾上腺素 153.87 pg/ml；多巴胺 46.18 pg/ml；促肾上腺皮质激素 17.05 pg/ml；皮质醇 27.54 g/dl。常规口服降压药同时检测肾素10.89 pg/ml；醛固酮 270.72 pg/ml；血管紧张素Ⅱ 171.23 pg/ml。

（2）三碘甲状腺原氨酸 126.00 ng/dl；甲状腺素 7.11g/dl；游离三碘甲状腺原氨酸 3.33 pg/ml；游离甲状腺素 1.08 ng/dl；超敏促甲状腺素 1.409 mIU/L；同型半胱氨酸 9.4 mol/L。

3. 辅助检查

（1）心电图：窦性心律，ST-T 改变（图 1-6）。

（2）动脉超声检查：双侧颈动脉及椎动脉未见异常。主动脉硬化，室间隔及左室后壁略增厚，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流

（3）肾脏 CT 平扫：左侧肾上腺区可见结节状影，CT 值约为 28 HU，直径约为 1.0 cm。右侧肾上腺大小、形态、密度未见明显异常。扫描层面所见肝实质密度降低，CT 值约为 30 HU。

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诊断

1. 临床诊断

本病例临床确诊为：①高血压 2 级（高危）；②高尿酸血症；③高甘油三酯血症。

【提示】本病例血压检测结果如下：

（1）24 小时平均血压 156/101 mmHg，白昼 157/103 mmHg，夜间 151/96 mmHg。

（2）每日血压变化（住院每日 9 ～ 10 时测血压）波动在 130 ～ 145/80 ～ 100mmHg。

2. 鉴别诊断

（1）肾血管性高血压：肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，凡进展迅速或突然加重的高血压，均应考虑本病。本病例与该病不符，故予排除。

（2）原发性醛固酮增多症：本病是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以长期高血压伴低血钾为特征。此患者外院检查肾上腺皮质激素、立 / 卧位醛固酮、醛固酮 / 肾素比值均正常，可除外此病。

治疗

1. 诊疗计划

（1）密切观察病情变化，卧床休息。

（2）24 ～ 72 小时内行血常规、尿常规、离子、肾功能、肝功能、血糖、血脂、心肌酶、甲状腺功能五项、肾上腺激素及同型半胱氨酸等检查。

（3）一周内完成超声心动图、胸片、腹部超声、肾上腺 CT、24 小时血压监测检查。

（4）口服硝苯地平控释片及琥珀酸美托洛尔、替米沙坦降压。

（5）根据血压数值调整降压药物。

【进一步治疗】

（1）建议患者到上一级医院查明血压升高原因。

（2）患者需继续血压监测及药物治疗。

2. 预后和随访

患者在口服硝苯地平控释片、替米沙坦降压药物基础上，自行测量晨起血压仍波动在150 ～ 160/100 ～ 110 mmHg，故于 2017 年 4 月 10 日到北京协和医院进一步检查，未停药检测促肾上腺

皮质激素（ACTH）42.4 pg/ml、血总皮质醇 28.02 g/ml ↑、血管紧张素Ⅱ（立位）90.88 pg/ml、肾素活性（PRA2）（立位）0.81 ng/（mlh）↓、醛固酮（ALD2）（立位）16.83 ng/dl，双肾超声未见异常，双肾动脉超声未见异常。结合既往肾上腺 CT，建议定期复检肾上腺 CT，降压药改为氯沙坦 + 氢氯噻嗪、硝苯地平控释片、阿尔玛尔、螺内酯。现电话回访患者血压晨起仍高达 140 ～ 150/90 ～ 95 mmHg，白天血压正常。

病例小结和知识拓展

男性，34 岁，既往血压高于正常近 15 年，最高血压可达 165/120 mmHg，现患者口服硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔、替米沙坦，血压仍控制欠佳。曾行血浆促肾上腺皮质激素及肾素，立 / 卧位醛固酮、甲状腺功能五项检查均正常，双侧肾上腺 CT 平扫左侧肾上腺区可见结节状影。以上检查除外继发性高血压，明确原发性高血压诊断。入院后在原有口服硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔、替米沙坦基础上将琥珀酸美托洛尔加量至 47.5 mg，同时加用双氢克尿噻 10 mg，血压在晨起仍高达 150/95 mmHg，后将有效改善晨峰现象的硝苯地平控释片改为晚上口服。患者住院一周左右，出院时血压仍未达标，出院一个月左右电话回访晨起血压仍高 140 ～ 150/95 mmHg，血压下降不理想。

（1）是否存在 H 型高血压：此患者血压高以来，2014 年 9 月 3 日检查同型半胱氨酸 32.8 mol/L，也曾口服叶酸一个月，患者反应血压无改变，仍高于正常。2016 年 5 月 20 日检查同型半胱氨酸 14.6 mol/L，2016 年 8 月 10 日检查同型半胱氨酸 9.4 mol/L，均在正常范围内。

（2）与睡眠及精神压力有关：患者在我院医务科工作，平时工作繁忙，建白熊资讯网议适当运动，低盐低脂饮食（高血压多年，食盐量平时已注意），保持良好的心态。

（3）继发性高血压：此患者肾上腺 CT 平扫示左侧肾上腺区可见结节状影，CT 值约为 28 HU，直径约为 1.0 cm。虽然多次（2013 年、2016 年）血浆促肾上腺皮质激素及立 / 卧位肾素和醛固酮检查均正常，但仍需定期复查肾上腺 CT，以明确血压下降不理想是否与此有关。

陈源源教授点评

（1）患者目前只表现为晨起高血压，应考虑是否晨起血压测量方法正确？正确测量方法为晨起半小时后，起床洗漱后服药前、早餐前测量血压。如确为晨起高血压，白昼控制良好，可将早上的替米沙坦分为 40 mg 早晚分别服用，以时间治疗学理念加强晨起血压控制。此外，应鉴别患者是否有夜间睡眠。

呼吸暂停综合征，是否有夜间血压升高的机制存在。从整个病例的诊治检查结果看，仍以原发性高血压为主，应为难治性高血压，应分析药物治疗效果及方案，在服药情况下行动态血压监测，以便于发现血压控制的盲点。

（2）患者在“常规口服降压药”的情况下检测肾素 - 醛固酮水平，如果降压药中含有利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂或 RAS 阻滞剂，都会影响肾素 - 醛固酮的检测结果。原则上应该停用以上降压药物，应用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如缓释维拉帕米或受体阻滞剂替代治疗 2 ～ 3 周后再检测肾素 -醛固酮水平及醛固酮 / 肾素比值，方有临床指导意义。

（3）糖皮质激素的检测应同时关注节律及激素水平，单时间点的检测临床意义不大。

（辽源矿业集团职工总医院　孙继红）

以上内容摘选自《星火计划专家精粹病例集——内科常见病病例分析》，

星火计划专家精粹病例集：内科常见病病例分析 / 孙宁玲等主编.

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内容介绍

为了让更多的基层医生能够学习到经典病例，现特将“2017年星火计划专家精粹病例智库基层行”项目中选取的部分经典病例，整理编排成《星火计划专家精粹病例集——//www.czybx.com内科常见病病例分析》一书。本书中收录了高血压、糖尿病及呼吸感染三个领域的经典病例。病例介绍包括主诉、病史、检查、诊断、治疗、预后和随访，以及小结与知识拓展等，同时每个病例最后还附有专家对这一病例诊治情况的点评，从规范化、标准化治疗的角度对病例诊治进行了指导。

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