手术后胆漏怎么办
胆道损伤、胆漏问题是伴随普外科医师尤其是肝胆胰外科医师一生的问题。
病例资料
患者男，64岁，因“皮肤巩膜黄染伴小便颜色加深1月余”入院。
现病史：患者1月前饮用药酒后发现皮肤巩膜发黄，小便颜色加深，呈浓茶样，饱食后稍感剑突下饱胀，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹泻、无发热寒战、无头晕头痛，至当地医院住院后予以护肝、利胆、降黄、抗感染治疗，效果不佳，为进一步治疗遂至我院，门诊拟“梗阻性黄疸”收住入院。
患者自发病来胃纳一般，小便颜色加深，呈浓茶样，大便如常，近月来体重减轻10余斤。
既往史：无特殊。
入院查体：神志清、精神可，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。
入院血清学检测：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等无特殊。
MRI十二指肠乳头部肿块，累及邻近胰腺和十二指肠，继发胆总管下段狭窄中断，肝内外胆管和胰管扩张，考虑肿瘤。
入ykQxnXz院诊断：胆总管下段占位。
遂行胰十二指肠切除术，术中探查见：腹腔粘连，胰头及十二指肠周围粘连水肿，肝脏质地软，肝脏未见明显占位性病变，胆总管增宽，直径约1cm，胰腺质地硬，胰管增宽约5mm，第一肝门及后腹膜多发肿大淋巴结，余腹腔未见明显占位性病变，结合患者病史及相关检查，术中诊断：胆总管下段肿瘤。遂予以上述手术，切除whipple标本，送术中冰冻提示：Whipple标本：胆总管：腺癌；胰腺、胆总管切缘均阴性。分别行胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合顺序重建消化道，手术过程顺利，术后送复苏室。
术后予以抗感染、护胃、护肝等对症支持治疗。
术后恢复可，胰肠吻合口术后第5天拔除，胆肠吻合口引流液每天100ml左右。术后第10天开始胆肠引流管增多，从每日500ml增加至每日1300ml，为胆汁样液体，期间多次复查B超CT提示术区少量积液，表明引流通畅，故继续当前保守治疗。术后第20天开始引流液突然减少600ml，然后快速减少200ml、120ml、110ml，术后25天拔除引流管。
讨论与总结
术后胆漏是肝胆胰手术尤其是胆道手术后常见的并发症，据报道发生率10%-20%不等。
胆漏的量也是从每天几十毫升到几百毫升不等，本例术后连续数天每天胆漏量都在1000ml以上伴陶土样大便。整个诊疗过程中医疗组多次ykQxnXz讨论是否需要手术介入及介入时机，还好最终经过精心医治患者胆漏终于减少。当患者每天胆漏在200-300ml的时候，医疗组才算安心、有信心有一个好的预后。
胆道外科黄志强院士说过，只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题。所以胆道损伤、胆漏问题是伴随普通外科医师尤其是肝胆胰外科医师一生的问题，职业生涯必须面对的问题。
国际肝脏外科研究组（ISGLS）对胆漏的定义为//www.czybx.com：术后第3日或之后，引流液中的胆红素浓度至少为血清胆红素浓度的3倍，或因胆汁聚集或胆汁性腹膜炎而需要行放射性或手术干预。
肝切除术后的胆漏可进一步分为A、B或C级。A级胆漏不会改变www.czybx.com患者的临床治疗，出现B级胆漏时需要进行积极的治疗干预（内镜或者超声介入），但不需要再次行剖腹手术，而出现C级胆漏时则需要再次行剖腹手术。
研究表明与有临床意义的胆漏（B级和C级）相关的独立危险因素包括：引流液胆红素浓度与血清总胆红素浓度的比值、手术时间过长、因肝细胞癌行切除术、再次行肝脏切除术以及左三段切除术。
对于大部分胆漏，可通过内镜下减压和经皮穿刺引流处理。
难治性胆漏的主要原因为既往治疗引起的潜伏性胆道狭窄以及再次肝切除术期间肝管损伤。如果发生胆漏，应保留引流管，直到胆漏停止。如果患者准备出院时仍然存在胆漏，可带管离院，等到胆漏停止后前往门诊拔管。
Tips小技巧：术中及时发现胆漏
胆道吻合口或者断端压上干净纱布，通过观察纱布上有无染上胆汁判断有无胆漏，确保无白熊资讯网胆漏后可以关腹。
本文来源：医学界外科频道
作者：贾俊君
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