淋巴液渗出怎么办
“患者生命线”
PICC导管为输液治疗的患者提供了一条无痛性治疗途径，因其操作简单、安全、留置时间长，而被称为“患者的生命线”。
在重症监护室里有许多患者都会使用PICC导管进行输液，关于PICC导管的维护和护理也是ICU护士的工作之一。然而有这么一条生命线仅存活了七天就夭折了，看看我们能从中得到什么经验和反思吧！
病例简介
患者，男性，63岁，直肠癌术后化疗，就诊于省三级甲等医院，因治疗需要，于2017年12月22日置入PICC导管一条，次日在该医院维护一次。12月29日出院间歇期来我院PICC门诊进行常规维护，我们查看了病人的导管维护手册，显示置管过程顺利，尖端位置正常，导管置入40厘米，外露8公分。
下图是该患者PICC维护手册
解决之道
一
引起警惕
暴露患者导管穿刺局部便发现穿刺部位由绷带缠绕，并且绷带被黄色分泌物浸渍，此时就引起了我们的高度警惕。
2016INS输液治疗实践标准中指出：不可使用弹性或无弹性的卷绷带来保护任何类型的血管通路装置，因为它们不足以保护血管通路装置，并会掩盖并发症的症状和体征，甚至会破坏血液循环或液体输入。
二
发现异常
去除穿刺部位的绷带后发现PICC导管已经部分脱出，贴膜下用于吸附渗出液的敷料正常情况应该是在穿刺点上方，但是现在已经距穿刺点2cm白熊资讯网。下白熊资讯网图为维护时照片。
2016INS输液治疗实践标准中指出：出现渗液、局部压痛、其他感染症状或敷料松动/脱落时，应立即更换敷料，对穿刺部位进行仔细检查、清洁和消毒。
正常按压敷料应放置穿刺点上方，而此时敷料已偏离穿刺点约2CM；PICC导管固定时应该是从穿刺点先往下顺延在往上反折，可这个导管是先往上再往下。
三
继续探索
揭去原本的贴膜后，可以看见穿刺点有水滴状淋巴液，穿刺点周围皮肤潮湿，检查导管长度后发现体内导管仅留置29cm，已脱出11cm。见下图：
2016INS明确指出不可将移位的血管通路装置再次置入静脉。综合评估后，可将血管通路装置固定在当前位置；但最合适的干预方法是拔除。
四
及时沟通
随后我们通过微信及时联系了该医院PICC门诊的护士长。护士长回复很迅速，回复意见为拔除导管。下图为微信交流记录。
五
果断处理
我们同患者和家属做好沟通解释，并由家属签署了拔管知情同意书，之后将导管拔除，并做好相关宣教。
六
深思
这个PICC导管仅留置了七天，而PICC导管最长留置时间是可以留置一年的。这个“夭折”的PICC导管不仅增加了患者的经济负担，也给患者增添了身体上的痛苦。
超声引导下的PICC置SZhwdoiTQI管技术作为一项新的有创操作技术，也会导致一些并发症的发生，其中淋巴漏就是其常见并发症之一。
我们一起来看看PICC置管技术之后可能会出现什么并发症？
七
PICC置管的并发症
静脉炎
静脉炎是 PICC 置管后最为常见的并发症之一，其发生率为 15% ～30%。根据病因将静脉炎分为 机械性静脉炎、细菌性静脉炎、化学性静脉炎和血栓性静脉炎。随着 B 超引导下塞丁格技术的应用，PICC 多留置在上臂部位，机械性静脉炎的发生率已明显减少。
处理办法：
临床上常用多磺酸黏多糖乳膏、双氯芬酸钠乳膏涂搽患处，75% 乙醇溶液、50% 硫酸镁溶液湿敷，如意金黄散外敷，使用水胶体敷料，热敷或红外线照射等。
穿刺点渗血、渗液
指 PICC 置管后血液或液体沿导管从穿刺点渗出。文献报道，肿瘤患者穿刺置管后 24 h 内穿刺点出血、渗血问题高达 80%。穿刺点渗血多见于穿刺后 12～24 h，常和患者自身疾病及营养状况、凝血功能、局部感染、护士穿刺及维护技术、患者健康教育等有关。
处理办法：
1. 若为 穿刺点渗血，局部可用藻酸盐敷料、明胶海绵、无菌纱布等局部按压，外用无菌透明敷料固定，如果凝血功能正常，随着伤口的修复，渗血症状会逐渐停止。如果出血量大，出现敷料潮湿、松动，要患者及时来院就诊更换敷料。
2. 若为 穿刺点渗液，其原因比较多，先要明确原因，再进行对症处理：
- 非感染性炎症性渗液 ：主要是与个体对导管材质、医用黏胶过敏所引起。皮肤消毒后，可使用藻酸盐敷料或无菌纱布覆盖穿刺点，外用透明薄膜敷料固定导管。如覆盖穿刺点，至少 2d 换药一次。
- 淋巴漏液 ：往往是穿刺时误伤淋巴导管所致，处理起来会比较棘手，甚至可能要拔管。局部可用无菌纱布、藻酸盐敷料、明胶海绵等覆盖，用于吸收渗液，必要时在透明敷料外用无菌纱布折叠后，再用弹力绷带进行压迫。
- 纤维蛋白鞘形成 ：常常是输液时渗液，停止输液后不出现，采用尿激酶溶栓后可消失。
- 药液性渗液 ：多与导管弯折磨损、导管破裂有关，输液时渗液，停止输液时渗液减少或停止。
导管相关性感染
导管相关性感染包括穿刺点感染和导管相关血流感染（CRBSI）。如果发现置管处有红、肿、热、痛或无任何原因的发热，还有使用导管输液或维护冲管后出现发冷、发抖等现象，有可能发生了导管相关血流感染，告知患者及时来院就诊。
处理办法：
- 穿刺点感染 ：出现穿刺点感染时要及时就诊，局部有脓性分泌物要尽量挤出，局部用碘伏湿敷 15 min 后，用生理盐水擦洗干净，用银离子藻酸盐敷料覆盖在穿刺点，外用透明薄膜敷料覆盖。局部热敷可促进炎症消退。必要时取分泌物培养，口服或静脉使用抗生素。
- CRBSI ：是指留置血管内导管患者或在拔除导管 48 h 内，出现发热、寒战等表现，伴或不伴白细胞升高，外周静脉血培养细菌或真菌呈阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类和药敏结果的致病菌。
导管堵塞
导管堵塞分为血凝性堵塞和非血SZhwdoiTQI凝性堵塞。导管堵塞临床表现有输注困难、无法抽回血或回血缓慢、无法冲管，可以看到导管内有沉淀物或血凝块、输液泵持续高压报警。
血凝性堵管可通过溶栓治疗再通导管；非血凝性堵塞一般由于药物配伍禁忌致药物沉淀所致，很难再通导管，所以以预防为主。需确保正确封管、冲管，注意药物配伍禁忌，定期复查胸片，评估导管功能，尽量减少导致胸腔内压力增加的活动。
处理办法：
- 检查体外导管是否打折，病人体位是否恰当，调整体位，确认导管尖端位置正确。
- 可用 5 ml 或 10 ml 注射器缓慢回抽，抽出血凝块。注意：不可用暴力推注，以免导管破裂造成导管性栓塞。
- 根据堵塞程度进行处理：
- 不完全堵塞：及时用生理盐水脉冲式冲管；如冲管无法缓解，可以用 5000U/ml 脲激酶，注入 1 ml，保留 30 min，回抽后弃去，立即用 20 ml 以上生理盐水脉冲冲管。
- 完全堵塞：利用负压注射技术冲洗导管使导管再通。
- 三通管分别连接导管、20 ml 空注射器、装有尿激酶注射器；
- 开通空注射器与导管连接（尿激酶注射器端关闭）通路，回抽后关闭该通路，使导管内形成负压；
- 开放三通使尿激酶注射器与导管相通，尿激酶进入导管内，保留 0.5～1 h 后用 20 ml 空注射器回抽通畅，再用 20 ml 生理盐水脉冲冲管；
- 如果回抽不畅，再重复以上步骤数次直至再通，如果不能溶栓再通，多为非血凝堵塞，可考虑拔除导管。
静脉血栓形成
以患者的临床表现作为主要的分类标准，输液导管相关静脉血栓形成 （CRT）分为以下 4 类：深静脉血栓 （DVT）、血栓性浅静脉炎、无症状血栓、血栓性导管失功。
静脉血栓形成主要表现为患者自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛，检查患肢呈凹陷性水肿，皮温高，患肢可出现浅静脉显露或扩张，基础臂围增加＞2 cm，也可以没有临床症状。
处理办法：
- 当患者出现疑似 DVT 的症状和体征时，应行超声检查以确诊。诊断导管相关性 DVT 后，进行血常规和凝血功能检查，了解患者已在使用的抗血小板药物及抗凝药物情况，测量臂围，检查导管的通畅性，评估导管是否有异位或移位，是否合并感染，评估患者后续静脉治疗对导管的依赖性，并请相应科室会诊。
- 目前指南均不推荐在发生血栓后常规拔除导管。若导管通畅性良好且尖端位置无异常，患者治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留导管，并正常用于临床治疗。对于上肢 PICC 继发的 DVT，通常不需要绝对制动。
- 拔管指征有：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关血流性感染。
皮肤问题
PICC 在留SZhwdoiTQI置期间的皮肤问题有接触性皮炎、过敏、张力性损伤等。可表现为穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、渗液。
处理办法：
对敷料过敏者合理选择敷料，水胶体敷料适合过敏体质和易出汗的患者。使用上述敷料无缓解的患者，可使用无菌纱布覆盖穿刺点，增加过敏部位皮肤透气性。患者出汗多时，应增加换药频率。
以上为 PICC 留置期间较为常见的并发症，除此以外，还有导管异位、导管损伤、导管拔除困难等并发症。
八
改进
PICC置管的并发症一旦发生，不仅会影响患者置管术后的生活质量，增加PICC换药频率及住院费用，同时也会给患者带来一定的心理负担。
这个病例中，持续的穿刺点渗液易导致贴膜松脱，严重者会导致导管脱出。此案例便发生了最严重的后果——拔管。
一、 标准放心中
只要我们的操作都是按标准做，即使发生了问题也不用惊慌。标准是我们的保护伞。
二、 操作需谨慎
临床上我们的每一次操作都要用心去做，如果在操作时就存在不合格的情况，比如说固定导管后存在固定不牢、导管放置位置不对、患者感觉不适等情况，就需要在当时向患者做好解释工作，再重新牢固固定。一定不要纠结材料浪费，要有敢于否定自己、重新开始的勇气，争取把护理工作做到最完美，从而避免不良后果发生。
三、 语言有艺术
希波克拉底曾说：“医生有两种东西能治病，一是药物，二是语言”。护士更是如此，在护理工作中运用得当的语言艺术可以化解很多护患矛盾。如再遇到这种情况，护士一定要注意语言的传递和表达，要给病人做好解释。
四、 充分认识淋巴漏
（一）穿刺前充分评估，极度消瘦或外周血管条件差的患者选择肱静脉，一次穿刺成功率高，且肱静脉旁无伴行的淋巴结，减少了因淋巴组织受损而导致渗液的可能性；（指南要求一般选择贵要静脉）
（二）提高穿刺技术，减少因反复穿刺误伤淋巴管，注意扩皮手法，防止切口过大；
（三）置管后进行详细的指导和规范的维护，做好PICC相关并发症的处理；
（四）加强针对性宣教，对发生淋巴漏病例，一定要叮嘱患者或家属每日关注敷料及导管情况，有情况及时重新消毒、更换敷料，防止导管脱出。
该案例两位专家都表示： 案例对于临床有一定的警示意义，拔出导管是非常正确的处理方式。特别感谢作者精心整理案例分享给大家共同交流学习！
专家建议
高俊香
河北医科大学二院内分泌科护士长，国家二级心理咨询师，中华护理学会糖尿病专业委员会专家库成员，湖北省护理学会糖尿病专业学组
存在的问题及建议：
1. 个案的介绍，如背景、患者使用PICC进行治疗及维护过程、出现问题的时间、患者家属对PICC并发症及相关知识的认知等阐述的不太清晰；
2. 对导致此事件的原因分析不够深入，建议可从“人、机、料、法、环”等方面进行分析产生的原因；
3. 解决策略应包括应急处理及预防策略两个部分。以期对临床护理人员提供跟大的参考和借鉴价值。
王春立
首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心护士长，静疗专科护士，中华护理学会肿瘤专业委员会专家库成员，北京护理学会肿瘤专业委员会委员，中国抗癌协会护理学组会员
存在问题和建议：
1. 病例及问题细节的阐述并不够清晰，例如病人缠着绷带的原因是什么，置管后多久开始缠的绷带，缠着绷带是什么样子，病人穿刺点的黄色液体渗出（淋巴液）是什么时候开始的，渗出的量是多少也都没有交代。
2. 可以看到最开始透明敷料上面还有一块敷料，到底是什么敷料呢？为什么放置这块敷料也是需要交代的，似乎看上去是爱立敷，爱立敷对于预防和治疗静脉炎的效果比较好，是说明这个病人置管并不顺利，为预防静脉炎发生而粘贴的这块敷料吗？文章也没有交代完整。
3. 作为一个案例汇报，主讲人应当能利用这个案例给大家扩展更多的知识，该患者有淋巴液渗出，那么对于淋巴液渗出的患者我们该如何护理呢？
4. 也可以通过案例来剖析更多的问题以警醒临床操作者，例如：对于患者的健康教育，我们应该怎样去做；如何去指导患者，才不至于病人出现了类似的问题都没有及时发现，不知道该立即进行处理；再比如超声引导下置入PICC导管的时候如何尽量避免误伤淋巴管和神经？
参考文献：
[1]张淑华,李娟娟,代幽静.新型扩皮手法在乳腺癌患者超声引导下经外周中心静脉置管中的应用效果 [ J ].解放军护理杂志,2016,33(16):72-76.
[2]王蓓，廖妍妍，王开慧等．降低Power PICC相关并发症的预见性护理[J].护士进修杂志,2015,30(17),1599-1601．
[3]张纯,王成林.PICC置管后穿刺点渗液原因分析及护理对策[ J ].护理学杂志,2015,21(30):47-48.
来源：危重症护理整理自中华现代护理杂志、肿瘤时间
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文章标题: 淋巴液渗出怎么办