2022-12-01 防疫中最宝贵医疗资源应该留给谁

连日来，国内疫情依然处在高位。11月27日，国内新增本土感染者突破四万例，北京、广州、重庆、上海等地近期新指定多家医院为定点医院。与此同时，广州等多地开始建设方舱。

中国当下的新冠分级诊疗共有三级：发热门诊、方舱、定点医院。发热门诊作为前端岗哨负责筛查出阳性患者，其中无症状、轻症转入方舱治疗，重症、危重症转入定点医院。

11月11日发布的优化疫情防控二十条措施中专门提到，要加强医疗资源建设，制定分级分类诊疗方案、不同临床严重程度感染者入院标准、各类医疗机构发生疫情和医务人员感染处置方案，做好住院床位和重症床位准备，增加救治资源。

国家卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月17日的国务院联防联控机制新闻发布会上解释，“二十条”中这一条很重要，抗击新冠肺炎疫情和应对病毒的变异，不能打无准备之仗。

2021年8月19日，贵州毕节市第一人民医院重症监护室的隔离病房。图/视觉中国

ICU床位要占到床位总数10％

推演疫情海啸来袭的应对时，人们最害怕看到的场景：医疗挤兑。

在香港，每10万人口约有7.1张重症监护（ICU）床位，这个比例与美国的34.7张、德国的29.2张相比，虽然偏少，却是中国内地的1.78倍。

按照香港人口规模估算，共500多张ICU床位。回溯香港第五波疫情，官方数据显示，即使在疫情最高峰白熊资讯网时，全港需要进入ICU的病例也不足300例，依此计算，不应发生大规模医疗挤兑。

但实际情况是，在香港第五波疫情早期，随着每日新增确诊病例在短时间内增至5万多，香港医疗体系迅速崩溃，高峰时，单日曾有约1500人在急症室外等候入院，等待时间一度超过8小时。在空地和停车场等候的这些患者中，很多都是高龄老人，送至医院时情况已经危急，即使医院超负荷运转，也无法及时处置所有病人，压力巨大。与此同时，重症和死亡数字在上升，正常诊疗也受到严重影响。

香港中文大学流行病学荣休教授唐金陵对《中国新闻周刊》指出，香港的医疗救治条件与众多发达地区不相上下，但为什么此前新冠暴发时病死率却这么高？其中一个原因，尤其是在疫情暴发早期，医院挤兑致使新冠重症患者得不到及时治疗，同时也影响了非新冠重症病人的及时入院和治疗。香港当时的疫情来得很快、很猛，威尔斯亲王医院病床占用率曾一度高达133％。其实，真正需要住院治疗的重症病人并没有那么多，医院超负荷运转的原因是，疫情早期没有及时做好分级诊治工作。

防范大规模疫情暴发风险，内地应如何加强新冠分级诊疗？

国家卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月17日的新闻发布会上指出，未来要从三个方面加强新冠分级分类救治：一是持续加强定点医院建设，要求ICU床位要达到床位总数的10％；二是建设方舱医院；三是充分发挥发热门诊首诊负责制，一旦发现阳性感染者，要迅速转到定点医院或者方舱医院进行救治。

郭燕红说，定点医院要根据当地人口规模，配足配齐救治的床位，同时要加强ICU建设。她在11月22日的新闻发布会上解释说，中国的医疗资源发展不均衡、不充分，特别是地区、城乡间差异比较大；国内的医疗资源总体上相对不足，每千人口医疗床位现在是6.7张，每10万人口重症医疗床位不到4张。因此，整体医疗资源都需要提质扩容和区域均衡布局，特别是要补齐重症医疗服务的短板。

一位长期监测新冠疫情趋势的数据专家对《中国新闻周刊》指出，当大规模疫情到来，有足够的ICU容量是一个基本的需求，“我们曾经做过测算，一个城市ICU冗余度至少要保持在40％左右，才能基本应对奥密克戎快速传播带来的重症风险，而且，这些ICU床位还不仅是为了收治新冠患者，还包括其他普通医疗行为。”他指出，以中国目前的水平，ICU在床位中的占比达10％是一个相对较高目标，而且全国医疗资源分配非常不均衡，大多数地方这一比例不足5％。

根据复旦大学公共卫生学院王锡玲等人在2021年发表的论文《我国医院卫生资源短期配置情况预测》，2021年，中国每10万常住人口综合ICU床位数为4.37张，各省（区、市）每10万常住人口综合ICU床位数均没有超过10张，其中，北京、上海最高，每10万人口分别拥有6.25张和6.14张ICU床位。但总体来说，医护人员及呼吸机、ECMO设备均比较匮乏。

实际上，早在2020年初新冠大流行之初，国内就有扩建ICU的呼声，但三年来，ICU床位比例提升非常缓慢。前述数据专家解释，因为ICU资源扩充，不仅关联到呼吸机、抢救设备、监护仪器、负压病房等//www.czybx.com硬件设施，更关键的是要配置有重症救治能力的医护队伍，对技术水平要求很高，一般的医护人员可能无法胜任，尤其对很多二三线城市来说，这点在短期内根本无法解决。

一位国内知名病毒学家对《中国新闻周刊》指出，虽然从现有数据来看，奥密克戎毒株感染导致的重症率很低，但依其判断，大规模疫情暴发时，因为民众对新冠病毒的不了解、恐慌，以及无症状感染者都往医院涌，肯定会造成医疗挤兑。实际上，应该将医疗资源留给高危人群。

专家还建议，为了防止医疗挤兑，每个城市都应摸清自己的医疗资源，并且划定一条防止医疗挤兑的预警线，比如普通床位和ICU床位占用率，这样就能在疫情靠近预警线时，快速采取行动，比如启动备用床位，增设定点医院等，同时也要辅以更快速、更精确的分级分类收治措施。

方舱难点

近期，广州市大力推进方舱医院建设，截至11月17日，已建成交付方舱医院16个、床位3.9万张，仍有20个项目在建，全市共规划建设方舱医院和隔离板房床位逾24万张。除广州外，深圳、佛山、东莞也至少准备了方舱医院床位1万张。截至11月22日，广州市方舱医院开放床位近7万张。媒体报道称，广州市住建系统及所有参建单位克服一切困难，24小时施工，“只为比病毒跑得快一点、再快一点”。

重症监护室病房内，医护人员为患者输液。图/视觉中国

但一位不愿具名的流行病学家对《中国新闻周刊》指出，从短期来看，方舱能起到一定作用，但当疫情大暴发时期，每天新增上万、甚至十来万病例时，方舱可能仍会面临不够用的困局。

唐金陵今年3月时曾做过一个初步测算，假定一个1700万人口的城市，可用来集中隔离病人的房间是4万个，每个感染者背后还有15个密接者也需要隔离。如果参照香港早期疫情发展速度，新增感染者以每天30％左右的速度攀升，一周多以后，隔离设施就会处于崩溃边缘。而且，这一过程与城市大小关系不大。

不过，他估算时主要依据当时的防控政策，即隔离时间为14天，优化防控二十条措施发布后，隔离时间缩短，次密接不再判定。“但即使再增加一倍的隔离能力，依照奥密克戎现在的传播速度，再推迟几天或一周，隔离设施仍会很快爆满，城市同样会有失控风险。”唐金陵说。

德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉也对《中国新闻周刊》说，到了一个节点之后，需要隔离的感染者会突破城市的收治能力上限，欧美等国也都遇到过这样的情况。

11月28日，广东广州市，建设中的天河区方舱项目。图/澎湃影像

一位长期监测新冠疫情趋势的数据专家对《中国新闻周刊》分析，根据各地公布的数据分析，疫情暴发后，需要ICU床位、普通住院床位及隔离床位的阳性病例占比分别为0.1％、10％和90％左右，也就是说，真正需要住院的患者在所有感染者中仅占10％左右，国内现有医疗资源分配下来完全可以承受这部分压力，最大的压力在于隔离床位。

郭燕红在11月22日的新闻发布会上强调，各地要按照“平急结合”原则，特别是要依托现有一些大型场馆，比如说会展中心、体育场馆，提前做好方舱医院改造和准备，使得一旦有聚集性疫情，这些大型场馆能够很快转化成方舱医院使用。

方舱最初在设置时，正是吸取了武汉在2020年初疫情暴发时的教训，为了防止所有感染者都涌向医院，造成医疗挤兑。方舱主要目的并非实施医学救治，而是将轻症、无症状病人集中隔离，防止他们进入社会面传播，同时方舱内配有医护人员进行必要医学观察并提供基本药物，如果其中有患者病情加重，立即将其及时转诊至定点医院治疗。

但由于奥密克戎较原始毒株传染性更强，且95％以上感染者为轻症、无症状感染者，因此当疫情海啸来袭时，方舱收治压力激增。

今年上海疫情时，东部战区总医院参与援建了上海方舱，东总急诊医学科专家在2022年10月发表的一篇论文指出，上海方舱医院收治患者数较武汉数量显著增多，方舱饱和情况很普遍。而且，上海疫情暴发期，无法避免出现“已知患者不符合收治标准”，但“因疫情防控实际需要最终收治入院”的情况。同时，分诊错误的患者均为病史表述不清，且此前多次否认基础疾病史，但办理入舱手续后，要求提供静脉药物或特殊诊疗时才主动告知特殊基础疾病史。

上海疫情高峰时，多个方舱都出现了收治高龄老年人的情况，部分老人甚至有老年痴呆等认知障碍。普通方舱缺乏照顾重症的专门医疗条件，在高峰时又存在收治人数饱和而医护资源不足的情况，无法及时对老年人进行医学监测，这些都会加剧高危老年人从轻症转重症风险。

4月10日，上海市浦东新区新国际博览中心方舱医院N3舱内的感染者。摄影/中新 殷立勤

8月21日，海南三亚市第三方舱医院，新冠肺炎感染者在写作业。图/人民视觉

美国耶鲁大学全球健康政策与经济学副教授陈希对《中国新闻周刊》说，对这类有基础病或认知障碍的老人，转入方舱后可能由于缺乏足够的照料而让病情加剧，应该避免这种情况。

当下，各地都在积极推动完善方舱建设。11月27日，新华社连发三篇社论，其中一篇《方舱无小事》提到：“北京新国展方舱医院让快递入舱，保障入住人员个性化物资需求；广州黄埔区中新知识pukaB城方舱医院，给每个房间配以空调和分开设置卫生间、淋浴间；重庆迎龙方舱医院调配来自呼吸急救、危重症等不同科室医生满足患者救治需求……”郭燕红在11月22日的新闻发布会上强调，方舱医院要储备好床位单元、医用物资和一些必要的医疗设备，同时备好医疗信息系统，最重要的是要备好医护力量，一旦发生聚集性疫情，医护人员立即投入到方舱医院救治工作中。

近日，记者在北京调查发现，部分地区已出现转运难的现象。一位区疾控工作人员透露，北京多处方舱已接近收满，多区都在加大建设方舱的力度，部分定点医院也接近饱和。目前，转运人员、床位等资源非常紧张，使得部分阳性患者在发热门诊滞留时间过长。

近期，由于感染量激增，方舱资源紧张，很多民众反映无症状、轻症阳性感染者是否可以有条件居家隔离？11月25日，广州一位阳性妈妈为照顾抑郁症儿子，希望不被转运，经协调后被允许作为特殊人群在家隔离。11月27日，北京市朝阳区慧谷阳光小区的一位2岁男孩确诊后，因他有哮喘，邻居纷纷建议他在家隔离，最终经同单元邻居签字允许后，街道同意其不去方舱，居家隔离。

如何对患者分流？

方舱的困境折射出一个更根本问题：当疫情大规模暴发时，医疗资源有限情况下，如何对患者分流？

“简言之，如果做不到收治所有感染者，哪些人应该待在家里，哪些人应该收入医院？怎样做才能最小化伤亡。”陆蒙吉说。

唐金陵指出，香港的教训是早期没有及时对病人进行分流，很多轻症患者被医院收治，在疫情大暴发时期，即使香港能拿出现有三万张病床的三分之一收治这些新冠病人，也远远不够。而且，医院没有充分准备的情况下，仓促应对汹涌而来的新冠病人，忙乱中不排除在住院病人中出现交叉感染的情况，这些住院病人本来就有疾病，一旦感染新冠更容易死亡。“香港医院在疫情早期发现大量医护人员感染，也从另一个侧面说明这个问题。”

他提出，分级诊疗白熊资讯网的关键是如何保白熊资讯网证重症患者能够入院并给予最好的治疗。

这其中包含了两个层面：一是如何把这部分重症病人提前筛选出来，尤其在他们还没有出现重症时。这个问题的本质是如何预测高风险人群的问题，目前一般的做法是筛选出那些重症风险显而易见的新冠感染者，比如生命垂危的患者，80岁以上的高龄老人，晚期癌症、肾病、心脏病、免疫缺陷等疾病的患者。他建议，下一步可以参考重症和死亡风险预测模型，建立更加准确的预测方法，作为分流的指导。如果能让民众理解和使用有关方法，那就更好了，多数人就可以自行判断了。

二是潜在的重症病人筛选出后，能否及时送入医院。应对疫情暴发，一定要提前做好分级诊疗的系统、方法和指南，以预防医疗救治的挤兑。

为防止医疗挤兑和减轻隔离压力，香港从2月初开始推行“居安抗疫”，允许轻症、无症状的阳性感染者居家隔离，并发布居家隔离指引，这也是新加坡、美国、德国等多数国家目前采取的分级措施：轻症居家、重症收治。

具体而言，轻症、无症状感染者在抗原自测阳性后上报，并自主做好居家隔离，高风险人群可以去医管局指定诊所进行初级诊疗，由医生评估其风险程度后进一步分流：情况稳定即要求患者自行居家，有高危风险则直接转入医院治疗。对高风险人群，香港特区政府给出了明确界定：70岁以上老年人、5岁以下儿童、怀孕28周以上孕妇、免疫力缺损病人。

香港大学生物医学学院教授、病毒学专家金冬雁对《中国新闻周刊》介绍，目前，香港对新冠感染者的诊疗分为两级：社区诊所与医院。

他指出，香港还专设了一个由2000多辆出租车组成的抗疫车队，由特区政府购买服务，负责免费接送预约诊所的阳性感染者往返，尽可能让感染者与社会隔离开来。此外，在居家隔离之外，为了更精准地保护脆弱的老年人，香港针对老年人群体的不同需求，还提供了更丰富的隔离方案。

他介绍说，经评估个人的健康风险、居家环境的传播风险以及同住家人的感染风险后，对于不适合居家隔离的老年人，进一步分三类处置：最高危的失能老人进入特设的社区隔离设施及长者暂托中心，这里有专业护理人员；不需护工、但必须有家人陪护的老人进入具有独立房间的社区隔离设施；最后，能够自理的老人进入普通隔离设施。

陆蒙吉指出，一些医疗资源欠缺的二三线城市应参考香港经验，及早将一些方舱改造成专为老年人服务的社区隔离设施，以加强对老人的照护。

“或至少改造部分区域，为无法立刻进入医院或ICU病房的老人做一个缓冲。”前述数据专家说。他还分析称，中国大多数老人居住在家里，而非养老院，因此对他们来说，如果改为居家隔离，有很大概率被家里的年轻人传染，面临的风险很大。“我听到很多有老人的家庭对居家隔离持反对意见，就是担心老人染上新冠后病情加重，给子女带来负担。”因此，他认为，未来要想在全国范围内推行居家隔离，在政策上必须考虑得非常细化，尤其对居家隔离后有高风险的老年人群，安排更好的处置方案。

前述病毒学家指出，不建议高危人群居家隔离。对于有基础性疾病，如糖尿病、癌症患者或80岁以上高危人群，一旦发烧，还是应立即就医。医院要将床位准备好，同时当病人康复，具备出院条件时，也要尽快出院，将床位腾出来。

还值得注意的一点是，香港的分级诊疗方案中，由专业医生对感染者进行分流，但内地却不同。

按第九版防控方案规定的流程，各级发热门诊在初筛阳性患者确诊后，应在2小时内通过中疾控信息系统网络直报，之后联络区防疫部门进行转运。记者调查发现，目前的分流主要由区卫健委负责，医院在上报时需填写患者年龄、病史、流行病病学史、是否有合并症等基本信息，卫健委会据此评估并分流。一位发热门诊医生对《中国新闻周刊》说，转运组来接患者时，一般不会向医生额外询问患者的身体健康状况或诊疗情况，医生对分流决策也没有话语权。

陆蒙吉指出，在德国，老人感染新冠后，会由社区医生进行检查并判定病情是否需要住院干预。德国的社区医生有良好训练，可以起到分流管理的关键作用。但陈希认为，这点目前很难在中国实现，因为欧美等国都有长期运行的家庭医生制度和社区基层保健体系。

多位专家还建议，为患者分流时，还应结合Ct值进行更精准判断。

核酸检测Ct值代表着感染者体内的病毒载量，也与传染性有关，Ct值越低，就代表病毒浓度越高，Ct值越高，则病毒浓度越低。已有明确证据表明，处于恢复期的感染者在Ct值≥35时，密切接触者未发现被感染的情况，Ct值在30以上就基本上无传染风险。试行的第九版新冠诊疗方案规定，感染者连续两次Ct值≥35即可解除隔离或出院。

前述病毒学家说，分流患者时的重要依据应该是其临床症状，再结合Ct值判断。感染者如果病毒载量太高，就可能发展为重症。除此之外，还要考虑有没有基础疾病、年龄等因素，基于这些因素综合考量后，可以决定感染者是否入院和收治。“症状轻和Ct值高的人，就可以居家。”金冬雁也提到，应重点关注Ct值在20以下的患者，这些人的病毒载量很高，传染性特别强，应加强管控。

医护人员在重症监护室病房为患者进行集中会诊。图/视觉中国

对于未来应如何防止医疗挤兑？前述流行病学家指出，如果真的出现大规模疫情，前三个月是关键期，为了渡过难关，医院必须做好准备，医护人员、ICU床位、抗病毒药物等各方面要做好储备，在疫情高峰期，要缩短入院周期增加周转率。另一方面，更重要的是，必须要同步采取非药物干预的公卫措施（NPI）如强调戴口罩、限制活动、公共场所限流或减少聚集、居家办公等，“此时，主要目的是压峰，不要让峰值涨得太高，缓和一下，把流行时间拉长”。

他强调，这一过程中，必须要利用好这一窗口期，提高老年人疫苗接种率，之后再根据疫情形势变化而灵活收放NPI，“（疫情）数字太高就紧一紧，低了就松一松，有节律调整，这是科学合理地逐步向放开过渡的策略，并且要始终坚持优先保护高龄老人和有基础病的脆弱群体。”

这样的过渡需要多久？前述数据专家指出，这最终取决于人群的免疫水平。

发于2022.12.5总第1071期《中国新闻周刊》杂志

杂志标题：疫情来袭，重症患者如何救治？

记者：霍思伊 杜玮

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文章标题: 2022-12-01 防疫中最宝贵医疗资源应该留给谁

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