2023-02-25 心梗后应重视心脏康复治疗

有些朋友会问，如果患了心脏病，已经被诊断为心肌梗死，甚至放了支架、做了手术，还能参加运动锻炼吗？这样的心脏能承受多大的运动量？

大量的临床研究都提示，在科学指导下，心脏病患者不但可以运动，还能从运动中获得非常多的益处！今天，就和大家分享一位年轻心梗患者的故事。

小王是一名32岁的男职员，2015年第一次发生急性下壁心肌梗死，通过急诊于右冠置入一个支架，术后病情恢复得很快。小王认为自己年轻，放了支架就该没事了，之后常常忘记按时吃药，生活习惯仍像以前那样不节制。

结果在2020年7月中旬，小王出现一次“感冒”后，感觉到活动后胸闷、气短，活动耐量下降，表现为扛重物长距离行走、爬三层楼后胸闷喘憋。他做了超声心动检查，结果提示左心室扩大，二尖瓣中重度反流，被诊断为不稳定性心绞痛，心脏功能和活动耐力严重降低。

2020年9月，小王到医院做进一步的检查治疗，再次行超声心动检查，结果显示心脏射血分数27.4//www.czybx.com%，和5年前的射血分数60%相比，明显降低了。这跟他2015年发生的心梗密切相关，心力衰竭是心梗最严重的并发症之一。

通过检查发现，患者低密度脂蛋白高，肌酐高，尿酸高；既往有15年高血压病史，最高血压为160/100毫米汞柱，未诊治；睡眠呼吸暂停病史15年，曾有憋醒情况；有吸烟史15年，每日20支；家族史中，父亲患冠心病，母亲患高血压。

最终，医生给出了明确的临床诊断：缺血性心肌病，陈旧性下壁心肌梗死，不稳定性心绞痛，高血压病3级，动脉粥样硬化并高脂血症。

在小王住院期间，为了更准确地找到他心脏扩大的原因，医生团队专门进行了联合查房。听到要做心肌活检、有可能进行心脏移植时，小王突然意识到，原来自己的心脏病这么严重！重症监护室的氛围也让他感到害怕，出现了严重的焦虑、恐慌，以至于第一次行经皮冠状动脉介入术（PCI手术）时突然出现急性心衰发作。

小王心脏扩大的原因到底是什么？冠脉支架能完全解决问题吗？心脏变大了还能变小吗？心功能如此差的患者可以恢复正常生活吗？

常规情况下，医院的心脏康复团队会定期跟冠脉组医生们查房。小王成功完成PCI术后，冠脉组医生建议他接受心脏康复治疗。在他病情相对稳定后，心脏康复团队开始参与小王的治疗，//www.czybx.com向小王介绍什么是心脏康复以及心脏康复对他有什么好处，小王欣然接受。

考虑到小王的心功能，我们从健康宣教、心理疏导及营养指导开始着手，住院期间的运动训练以呼吸训练为主。

出院后半个月，小王回到门诊开始接受II期心脏康复治疗。我们为他制定了系统的心脏康复评估方案。根据评估结果，我们认为，患者目前用药规范，依从性非常好，开始控制饮食，但饮食结构需要调整；开始有一些运动习惯，但运动量过大，所以要重新制定运动方案。此外，患者仍然担心自己病情的康复，需要提供心理支持。

从体适能评估结果可以看出，小王的肌力和平衡能力较好，这可能跟他年轻有关系。更具参考意义的是小王的心肺运动试验结果，其峰值摄氧量为20.25ml/kgmin，仅占预计值的53%，提示心脏储备功能重度降低（正常值为84%以上），体现心肺交换能力的指标VE/VCO2为43.2（正常值在34以下）。根据上述结果，提示这个患者的运动风险评估为高危。

由于小王自外地来京，在北京做心脏康复不太现实。为了让他更好地接受康复治疗，我们为他设计了家庭心脏康复处方，即通过远程心脏康复管理系统和远程心电监测仪以及App，监督患者进行居家康复训练。

小王的家庭心脏康复处方，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、行为处方。

第一步是规范药物处方，第二步才是制定xyGYTLxHc运动处方。因患者存在心梗后心衰的情况，所以要求他第一个月以有氧运动为主，结合深呼吸训练，力量训练在随后一个月后开始xyGYTLxHc启动。

建议患者的运动内容包括有氧运动，具体方式是步行，运动频率是每周五天，每天运动一次。对于有氧运动xyGYTLxHc来说，有效的运动时间是30到40分钟，但他一开始达不到这个程度。所以，对于运动时间建议采用循序渐进的方式，无论什么时候运动的方式都是慢——快——慢，即前后各10分钟热身和整理，中间以靶心率进行快走。患者第一周的有氧快走运动时间为5分钟，第二周增加到10分钟，每周逐渐增加5分钟，在一个半月左右逐渐增加至每天40分钟运动目标。患者在进行心脏康复后一个半月和三个月，都要进行门诊随访。

第三步是营养处方，主要是体重管理。建议改善饮食结构，每餐吃到八分饱，食物多样化，低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食，每餐蔬菜水果占1/2、碳水化合物占1/4、优质蛋白质占1/4。

6个月后，小王复查各项指标，体重由96千克减到88千克，血压也基本保持稳定，睡眠从经常出现呼吸暂停憋醒到不打鼾、未出现憋醒的情况。2021年4月的超声心动图结果显示，心脏射血分数为51.6%。

小王让我们在临床实践中看到了心脏康复效果，其整体心功能和身体能力明显好转。目前有大量的心肌梗死患者没有接受心脏康复治疗，患者自己也没有重视心脏康复，结果再次发病。希望通过小王这个病例，启发心肌梗死患者主动寻求心脏康复治疗。