2023-03-12 15天必须出院 谁把医生逼成会计师

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连日来，随着话题“住院15天必须出院”持续发酵，越来越多的网友诉说了被要求限期出院、转院的相似经历。一位患者家属表示，自己母亲已经住院一年多了，至今还在每隔半个月转一次院。也有医生证实，在某些科室，长期卧床的病人需要定期办理出入院，否则被视为违规。

“医学界”通过询问多名患者和医生发现，这一做法不仅在多地医院频繁出现，还催生出强制出院、分解住院、拒收和推诿病人等问题，也给医患关系造成负面影响。

3月4日，就部分医院规定“患者15天必须出院”等问题，国家医保局在回复两会代表提案中表示，各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。国家医保局称，将联合有关部门，加强监督考核，持续增强参保患者获得感、幸福感。

“分解住院”现象并不少见

去年5年，李慧琴的外婆突发脑梗，在江苏省淮安市某医院神经内科住了8天时间，后转到该院康复科病房继续住院治疗。转入康复科后，李慧琴得知，一位患者最多只能住院20天时间，超出则需办理转院。

“我没有提前问医生能住多少天，因为对这些没概念，是同病房的阿姨告诉我后才知道的。”刚开始，李慧琴有些犹豫//www.czybx.com，因为当地康复医院水平参差不齐，她担心转院后需要重新做各项检查，医患间的磨合也需要时间。

为了在康复科多住些时间，医生让家属先办理出院，再办理入院。李慧琴理解的是，“如果直接在同一家医院办理转病房手续，那么在神经科住的几天也要算进康复科的20天里，这样在康复科住的时间就更少了。只有神经科出院、康复科入院，才能完整康复20天。”

如果在同一家医院的康复科出院后再入院，则需要间隔半个月时间。李慧琴回忆，关于20天出院的规定，医生只说是医保限制，并未做更详尽的解释，家属也并未再追问。

在第一家医院康复科住了15天后，李慧琴的外婆转到了另一家医院的中医科继续进行康复治疗。和她此前预想的一样，住院前，所有检查结果又重新做了一遍，且在这家医院，20天出院的规定同样存在。

“第二家医院住院也是只能二十天，超过了就要出院，我们跟医生提过自费住院，但对方说医院里的医保人员会排查，如果病人满足医保要求却不上报，就会违反规定。”作为家属，李慧琴想让外婆抓住较短的黄金康复期，“如果能一直住，自费点也无所谓。”让她不解的是，“康复是个长期过程，为什么住院也有时限，想自费也不行。”

最后，在尊重医院规则和不影响外婆康复的情况下，李慧琴不得不白熊资讯网将康复挂在了门诊，并在医院旁边租了一个月酒店，每天推着外婆去门诊做康复。

李慧琴描述的这一现象，在许多医院普遍存在。一名来自广东深圳的患者家属向“医学界”总结了自己的看病经验，她说对于不同地方、不同级别的医院，限期转院的规定是不一样的，“在深圳二甲、二乙医院可以住一个月，三甲医院住满15天就要转院，住院前，有些没有床铺的医院需要等待。”

人民网2021年12月报道，有网友反映，自己父亲身患尿毒症、心、脑、肺、肠胃消化道出血等多种基础病，在宜昌市某医院住院，而医院告知医保规定住院半个月必须出院或转院。由于老人一直被作为危重病人管理，患者只能先住院半个月，出院后再自费住院半个月。

这一事件的最终处理结果是，宜昌市卫生健康委、市医疗保障局约谈该医院，要求其对未正确宣传医保政策、未履行协议约定等问题进行整改，不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院白熊资讯网。

“收一个亏一个”，

医院要提高病床周转率

针对频繁转院问题，全国人大代表林勇曾在2021年的两会期间提交了《关于治理“15天被出院”乱象依法保护医保参与者医疗权益的建议》，希望对这一违规行为加强监督治理。

林勇在广州地区专门做过调研，发现国家、省和市都不存在类似规定，但这一现象却成为很多医院的“潜规则”。他还发现，“到达医保限额”和“病床周转率考核需要”是“医保患者被出院”的两大理由。

在2022年的全国两会上，全国人大代表张晓提交了《关于规范大病患者病床周转率政策的建议》，其中也提到了部分医院为了提高病床周转率而规定患者15天必须出院的问题。对此，有业内人士向“医学界”指出，这一频繁出现的医疗现象或指向国内正在推行的医保支付方式改革——疾病诊断相关分组

（DRG）

付费和基于大数据的按病种分值

（DIP）

付费。

以DRG付费为例，它将相关疾病划分为一个组，设置固定的价格，再由医保对医院进行打包付费，目的是推动医院在保证医疗服务质量的前提下，有效控制医疗费用的不合理增长，同时减轻患者经济负担。更通俗的理解是，医保对相关病组设置价格，超出部分由医院倒贴钱，省下部分则结余留用。

一位不愿具名的医生算了笔账，假设某疾病今年给的医保额度是每人10000元，如果实际花费11000元，那么超出的1000元将由医院承担。但如果只花费9000元，可能明年给的疾病额度就变成了9000元，在个体差异的情况下，按这一标准看病医院可能又要倒贴钱。

以鼻咽癌的放疗为例，一名三甲医院负责DRG管理的人员向“医学界”介绍，不管什么肿瘤的放疗都进放疗组，支付标准大概只有7万元，但鼻咽癌放疗基本都达到9万，“收一个亏一个。”

在此背景下，一些医院为了保证不亏损，便将压力分解到各个科室，设置平均住院天数、病床周转率、均次费用等具体指标对医生进行绩效考核，而医生为了达到考核标准，缩短住院时长和将费用转移到门诊是首要的应对方式。

南京某三甲医院的ICU医生向“医学界”称，由于频繁转院，经常有家属在医院吵闹，但他说，限期出院也是无奈之举，与医保划定的支付价格太低有关，“重症来一个亏一个，想要不亏钱的话，呼吸机上96个小时，什么药都不用、什么治疗都不做才行，一旦超过96个小时，科室就要亏了。”

以重症肺炎、呼吸衰竭为例，他说医保划线只有一万多，只能覆盖一些常规的检查和治疗，“我们之前有个80多岁的慢性心衰患者，做手术不让打心脏彩超。多发伤进来的，休克后也不能打心脏彩超，一打就罚，脓毒症打多了也罚，理由都是不利于DRG//www.czybx.com付费，但我们要监测心功能啊，结果就是这个检查不能做那个治疗不能做。”

据这名ICU医生透露，医院将DRG考核分派到了具体科室。这意味着，科室主任和各级医生需要时刻紧绷价格红线，一位病人住多久、用什么药、花多少钱都要有控费意识。为此，他所在的科室曾专门计算过怎样治才能少花钱，得出的结论是“根本不可能不亏钱”，“医生们的绩效少了很多，现在就喜欢骨科送过来的病人，躺一天就回病房了，既拉低了费用，我们也赚了，双赢。”

上述业内人士表示，在考核和生存的双重压力下，医生们不得不退而求其次，不断缩短患者住院时长，这也成为医院床位周转率不断提高的重要原因之一。据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》，2021年，我国医院出院者平均住院日为9.2天，与2010年的10.5天比较，医院出院者平均住院日减少1.3天。

如何让医生回归医疗本位？

在给全国人大代表张晓的提案回复中，国家医保局表示，我国各级医保部门对参保患者住院天数并无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。

国家医保局称，将继续深入推进总额预算下的多元复合支付方式改革，推进DRG付费和DIP付费，不断完善支付政策，调节医疗费用支出结构，同时细化绩效考核指标，重点防范推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为。

根据2021年印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

在向更多医院覆盖这一支付方式的同时，实际问题也扑面而来。除了部分医院存在的分解住院及费用转移外，浙江一名三级医院的主任医师向“医学界”表达了平时工作过程中一线医生遇到的实际困惑。

“比如医保对脑梗塞设置了同一价格，那么收治相同疾病的患者，上级医院会更‘吃亏’，因为到上级医院就诊的一般病情复杂，或者更严重和有更多并发症的病人，这些病人需要的诊治过程会比下级医院复杂，因此检查和治疗的环节更多，住院时间也会更长，消耗的医疗资源会更多。”

据他介绍，上级医院的人力和设备成本高，比如医务人员学历更高，设备更好，技术更先进。在DRG模式下，有医生考核达标的难度会显著增加，因此诊治急危重病、慢性重症、年纪大基础疾病多的患者压力更大。

在他看来，技术进步以及创新是医学发展的重要动力，而DRG的核心在于导向合理的医疗费用，“控费”至关重要，短期内可能与新技术应用相悖，“对同一组疾病而言，新技术的使用会引起整体费用的升高，这很可能会导致临床规避某些必要但成本昂贵的技术创新。体现在医生难以提高医疗技术，患者很难获得更好救治，最终影响医疗技术的布局和发展。”

以难治性癫痫治疗为例，他告诉“医学界”，药物控制和手术根治是现有的两种主要方式，但两者间的治疗成本相白熊资讯网差数十倍，很难以一个具体的数字来判断一名难治性癫痫患者究竟该花多少钱，但可以肯定的是，“做一个癫痫手术所带来的科室负担会很大，而药物保守治疗患者效果却不好。”

与“医学界”对话的多名医生均提到，合理定价与支付是自己的最大诉求，希望政策能做出优化、调整。一位接近政策制定的人士向“医学界”表示，DRG改革出发点是为了保障群众获得优质医药服务、提高医保基金的使用效率。通过支付方式改革，促使医院和医生行为发生改变，进而转变公立医院运行机制。

从DRG设计原理上来看，实施DRG以后，有可能会出现编码升级、推诿重患，减少服务、提早出院等现象。为杜绝这种现象，专家认为，首先要强化医院的认识，“支付方式改革还是要以患者为中心，坚持公立医院的公益性，而不能将节约医疗费用作为主要考虑。”

该专家称，降低成本并不只有强制出院等违规方式，也可以通过优化诊疗路径、提高编码质量、加强成本控制、发挥医院诊疗优势等方式来实现，“临床路径在缩短住院患者平均住院日、减少住院费用方面效果显著，有助于提升医院运营效率，还能促使医生选择最优的、性价比最高的治疗方案，惠及患者。”

据这名专家透露，各地相关部门在持续关注DRG改革实施过程中出现的困难和问题，且从监管、协商等多个角度，强化政策的导向性。他同时呼吁，医院在院内考核时要做到精细化和科学化，给医生更为健康的执业环境，“最终目的是弱化医生的‘会计师’属性，回归医疗本位。”

（为保护当事人隐私，李慧琴为化名）

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来源：医学界

责编：张皓宇

编辑：赵 静

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