2022-04-17 河南一三甲医院涉嫌篡改患者病历

化疗出院两天后，64岁的穆先生突然大口咯血不治身亡。怀疑父亲的死因是医院不当用药，穆强（化名）向郑州市卫生计生监督局投诉，却得到一个意想不到的结果——通过调取医院的电子病历系统发现，穆先生的入院记录在其死后被多次修改，其中的药方也被篡改。

涉事医院。 新京报记者 程亚龙 摄

穆强将涉事医院诉至法院，在司法鉴定过程中，院方称因第三方技术公司“不同意”，无法协助完成电子病历的数据提取。3月31日，法院对该案作出一审判决，涉事医院被认定存在篡改患者病历及隐匿或拒不提供与纠纷有关的病历资料的情形，被判承担50%的赔偿责任。

4月14日，新京报记者从穆强处获悉，他已提起上诉。涉事医院相关工作人员16日也向记者表示，院方已经走正规的法律程序，“会提起上诉。”

患者出院两天后死亡，科室否认“错误用药”

2019年3月，因身患肺腺癌，64岁的穆先生到河南省中医药研究院附属医院住院，经一个疗程治疗后出院。两天后，穆先生在家中大口咯血，不省人事，经急救人员抢救无效身亡。

2022年4月14日，穆先生的儿子穆强告诉新京报记者称，父亲去世当日，自己曾与父亲的主治医生联系，“医生当时就提到，‘是不是贝伐用多了？’”随后他查证发现，父亲住院化疗期间，曾被施用4瓶贝伐珠单抗注射液，而该注射液是咯血患者的禁忌药物。

患者穆先生的病历显示，治疗中使用了贝伐珠单抗注射液。 新京报记者 程亚龙 摄

药源网查询显示，该药物说明书“警告”一栏提到：接受化疗联合贝伐珠单抗治疗的患者出现严重出血或致命性出血，包括咯血、胃肠道出血、中枢神经系统(CNS)出血的几率最多增至5倍。出现严重出血或者近期曾有咯血的患者（≥1/2茶匙鲜血）不应该接受贝伐珠单抗治疗。

穆强据此认为，父亲住院前曾明确告知自己有“痰中带血”的情况，但医院仍使用贝伐珠单抗注射液治疗，属于医疗事故。

4月13日，穆强向新京报记者提供了穆先生在河南省中医药研究院附属医院的门诊病历，以及一份在该院举行会诊、由河南省抗癌协会中西医结合肿瘤临床会诊中心出具的“会诊表”，其中都明确提到穆先生“痰中带www.czybx.com血”。

相关会诊表。 新京报记者 程亚龙 摄

4月16日，就穆强提出的质疑，河南省中医药研究院附属医院肿瘤血液科一名蔡姓负责人回应新京报记者称，患者家属不了解医疗术语，误把“痰中带血”理解为“咯血”，“咳痰带血是肿块上一些坏死的东西在咳痰时被带出来；而咯血是血管破裂出血，且咯出大于1/2茶匙的鲜红血液。咯血和痰中带血根本就是两码事，不能偷换概念。”

蔡姓负责人称，患者在使用贝伐珠单抗注射液之www.czybx.com前，没有咯血症状；肺腺癌是贝伐珠单抗的适应症，而不是禁忌症。“在医学上，肺鳞癌咯血很常见，是禁忌症；如果近期出现肺出血或咯血，是禁忌症。医院并不存在错误用药的问题。”

据河南省中医药研究院附属医院官网显示，该院是河南省卫健委直属的一所集医疗、科研、教学、预防、保健、康复于一体，以高血压及相关疾病防治为重点的国家公立三级甲等中医医院。

院方多次修改入院记录，患者药方被篡改

穆强并不认同院方的说法。他告诉新京报记者，父亲去世后，他就到医院调取病历，然而在调取出的患者病历中，关于父亲“痰中带血”的信息，只字未提。这越发让他觉得院方在掩盖“用药错误”，“住院病历跟门诊病历、会诊表上的信息都不一致，肯定是被篡改了。”

2021年5月，他将相关问题投诉至郑州市卫生计生监督局，并于次月收到复函。郑州市卫生计生监督局在复函中明确表示，经核查河南省中医药研究院附属医院电子病历信息，发现该院从患者入院至出院期间，其病历电子信息中从未记录、删除或修改过有关“痰中带血”或“咳痰带血”的病史内容。

“但这种病历中未涉及相关病史的问题，是医务人员未尽到注意、未采集到相关病史还是故意隐瞒相关病史，以及相关病史缺失是否影响‘贝伐珠单抗注射液’的使用，我局无法给予认定，建议通过医疗损害鉴定途径解决。”该复函中写道。

让穆强意想不到的是，在这份复函中，郑州市卫生计生监督局还提到了其发现的其他问题——穆//www.czybx.com先生的《入院记录》内容被多次修改。

其中，纸质病历中入院记录的“病史采集”部分，“病人或其授权人签名”处的“穆强”字样及日期系院方事后伪造；病历中首次病程记录“诊疗计划5”的药方被修改，“这种修改涉及用药原则和治疗方剂组成的核心内容，而且为患者出院后修改，应当认定为‘篡改’。”

新京报记者注意到，两项内容的修改时间，分别为穆先生死亡的当日和白熊资讯网次日。

郑州市卫生计生监督局相关复函（部分）。 新京报记者 程亚龙 摄

对此，蔡姓负责人回应记者称，确实存在前述情况，“这是因为患者较多，医生当时无法完成所有患者的病历。”他同时强调，病历中的两次修改，与穆强所称的“错误用药”没有任何关系。

而对于调查中发现的问题，郑州市卫生计生监督局在复函中表示，由于已超过行政处罚追诉时效，该局已对河南省中医药研究院附属医院下达《卫生监督意见书》，责令该院严格要求其医务人员规范书写病历，并立即整改。

法院推定医院存在过错，判令承担50%赔偿责任

2021年，穆强及家人向郑州市金水区人民法院提起诉讼，以河南省中医药研究院附属医院篡改病历、用错药等为由，请求判令其赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费等共计63.5万余元。

河南省中医药研究院附属医院向法院辩称，原告没有证据证明院方的医疗行为与患者的死亡结果之间存在因果关系。依据相关临床治疗指南，使用“培美曲塞+铂类+贝伐珠单抗化疗”方案为一线首选、标准、有效治疗方案，而该方案系河南省抗癌协会及其他多名教授会诊后推荐，并经患者及家属同意后执行。

新京报记者获取的案件资料显示，为明确河南省中医药研究院附属医院在对穆先生的治疗过程中是否存在过错、过错与其的死亡后果之间是否具有因果关系及过错原因力大小，郑州市金水区人民法院先后委托6家司法鉴定机构进行鉴定，但由于穆先生死亡后未进行尸检，死亡原因无法明确，现有鉴定材料无法满足鉴定要求，委托均未能得到受理。

北京中衡司法鉴定所受委托对患者的电子病历是否存在改动、改动的时间及内容进行鉴定。案件资料显示，该鉴定所多次联系河南省中医药研究院附属医院，均未能提取到院方电子病历数据。白熊资讯网院方向法院提交情况说明称，因与第三方技术公司存在纠纷，第三方公司不同意，院方无法协助鉴定机构完成电子病历的数据提取。

新京报记者注意到，北京中衡司法鉴定所向医院申请调取电子病历数据的时间为2021年5月中旬至7月下旬。而穆强向郑州市卫生计生监督局投诉的日期为2021年5月17日，复函落款日期为2021年6月8日，其中明确提到“调取河南省中医药研究院附属医院的电子病历系统”。

2022年3月31日，郑州市金水区法院对该案作出一审判决，判令河南省中医药研究院附属医院于判决生效后十日内赔偿穆强等人各项损失共计33.7万余元。

法院认为，河南省中医药研究院附属医院主张因与第三方公司存在纠纷，无法满足鉴定机构提取电子病历数据，但未提交相应证据，故可认定被告存在隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形，且郑州市卫生计生监督局经调查认定被告存在篡改病历的情形，故法院推定其存在医疗过错。考虑到穆先生所患疾病为肺腺癌，且死亡后未进行尸检，导致多家鉴定机构以“死因未明确”退卷，故原被告双方各承担50%的责任。

4月14日，穆先生对新京报记者表示，目前他已采取其他方式继续取证，并委托律师提出上诉申请。4月16日，蔡姓负责人告诉记者，院方已经走正规的法律程序，“会提起上诉。”

新京报记者 程亚龙

编辑 李彬彬

校对 吴兴发 赵琳

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