2022-04-22 同济医院骗保案：骨科缘何成重灾区

21世纪经济报道记者 武瑛港 北京报道4月20日，根据国家医保局官网通报，2022年3月，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、市场监管总局，对华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称“同济医院”）进行飞行检查，经查发现，201//www.czybx.com7年1月—2020年9月，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付超2334万元。

武汉市医保局根据相关法规作出如下处理：1、责令整改；2、对该院自查并主动退回骗取医保基金金额约1916万元处2倍罚款；对检查发现的骗取金额约419万元处5倍罚款，合计约5925万元；3、责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4、依法依规向公安、纪检监察等有关部门移送问题线索。

另外飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。

“北协和、南湘雅、东齐鲁、西华西、中同济”素有国内医学界“五大天花板”之称，“中同济”即是华中地区的同济医院，此次同济医院骗保事件引发广泛关注。

医保领域研究人士仲崇明告诉21世纪经济报道，此次公开通报同济医院骗保一事，体现了国家医保局的“零容忍”态度，今年1月，北京市医保局对民营医院北京前海股骨头医院骗保开出1.4亿元罚单，此次则是全国知名的公立大三甲医院，或起到“一石多鸟”的监管效应。

为什么是同济医院？

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益。国家医保部门也表示将以“零容忍”的态度严肃查处。

据21世纪经济报道梳理国家医保局曝光台2021年曝光的六期典型案件发现，其中骗保、违规结算或使用医保基金共涉及49家医院，21家为公立医院，占比43%，其中有13家是三级以上公立医院。

国家医保局共公布5家医院刑罚措施，其中4家为非公立医院，占比80%，1家为公立医院（卫生院，一级）公布相关刑罚措施，三级及以上公立医院均未公布相关刑罚措施。部分未公开的已将线索移交当地公安机关。

另外，从非公立医院的刑事处罚结果来看，锦州市锦京医院骗取医保基金290万元，院长判处有期徒刑8年8个月、法人判处有期徒刑9年；湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算，骗取医保基金569万元，医院原法人被判处有期徒刑15年。

此外，部分公立医院涉及金额较大，如海南省中医院、郑州人民医院、遵义市第一人民医院违规结算医保基金分别涉及约1569万元、938万元、1558万元。而此次同济医院骗取医保基金支付高达2334万元。

北大纵横管理咨询集团高级合伙人王宏志告诉21世纪经济报道，不论民营还是公立医疗机构，在法律面前都是平等的，从本次同济医院骗保事件，可以看出除了飞检和罚款，还有公安部门配合，可能会成为具有标志性意义的事件。

仲崇明向21世纪经济报道表示，通报同济医院骗保一事，体现了国家医保局“零容忍”的态度，或起到“一石多鸟”的监管效应——一方面体现对公立、民营一视同仁，查出问题绝不手软；另一方面通过查处同济医院，具有“掐尖儿”效果，对全国医院具有震慑力；再者，因为骨科受集采影响很大，通过查处同济医院，避免科室通过骗保创收，或许也体现了推进集采的决心。

另外本次也体现了国家医保局飞检的实力，之前医院使用隐秘的手段，可能存在侥幸心理，以为查不出来，但是在飞检事实往往已掌握较全面的对比摸排面前，国家医保局的技术实力不可小觑。现在直接查处顶级大三甲医院，证明医保局的飞检决tWTJPhJozZ心非常强，方法很有效，其他医院也就不敢抱有侥幸心理。

医疗保障基金飞行检查（简称：飞检），是指医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。现今飞行检查与日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查一起被作为多形式相结合的医保基金检查制度予以建立和完善。医疗保障行政部门可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查，也可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

“最近还了解到协助参与飞检的商保机构已经开发出了一种工具叫‘飞检盒子’，类似大数据工具箱，连上被检查的系统跑一个晚上，第二天哪些地方不合规、哪些地方有疑点就都显示出来了，未来医保飞检的工具储备可能非常多，而且已经‘炉火纯青’，从这件事也可以看出来国家医保局飞检的专项能力强化，已经做到相当精确和专业。”仲崇明说道。

另外，本次事件或许还折射出背后的医保基金监管问题，国家医保局相关负责人曾分析，加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作，除了医保基金收支压力大、骗保手段新变化等挑战，还有监管体系不完善的问题。从当前局面看，既有诚信体系不健全的大环境，医保领域更显滞后，无论是公立医疗机构，还是民营医疗机构、零售药店，目前尚无强有力行业自律约束；也有法律法规对欺诈骗保行为规定不明确、不具体的阶段性局限。

为什么是骨科？

仲崇明告诉21世纪经济报道，部分三甲医院在床位、医疗服务、药品耗材等方面做一些小动作相对比较容易，但因为医疗服务价格较低，没有必要动手脚，而且大三甲床位很紧张，很少有空床位，那么虚假住院的空间也就少，所以部分医院可能会通过药品、耗材进行骗保，哪些科室用药、用耗材相对较多，情况就会严重一些。

“但是药品和耗材又不一样，因为患者可以直接拿到药品，能看到包装盒上的生产厂家等信息，如果给错药，患者肯定不愿意，但是骨科耗材一般在手术室里使用，而且多数价格较高，患者躺在手术台上见不到使用的什么耗材，部分医院动手脚就会比较方便，药品一般都是通过虚假的诊断、处方等进行骗保。” 仲崇明说道。

那么国家医保局通报的“串换、虚记骨科高值医用耗材”是什么意思？

据了解，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施主要是指将不符合医保支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施串换为医保目录内的项目名称，纳入结算范围，从而骗取医保基金的行为。

例如2019年5月，南京市医保局通报泰康仙林鼓楼医院串换医用材料行为，涉及氧气雾化面罩，缴费清单标注的是“进口”字样，收费37元，自费比例40%，但患者实际使用的却是另一款国产简易喷雾器。

值得关注的是，骨科似乎是骗保高发区：2021年8月，根据河南省医保局信息，郑州市第六人民医院骨科、骨结核科一年白熊资讯网内为患者植入459枚普通椎弓根螺钉，但是却按照微创型椎弓根螺钉（长尾型）进行招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，涉及174万元；2022年1月，据北京市医保局通报，北京前海股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其tWTJPhJozZ他手段骗取社会保险基金支出，被处罚款约1.42亿元。

另有研究显示，除了串换医用耗材，在骗保案件中，部分医院明知国家禁止重复使用一次性医疗器械，却仍然让患者使用白熊资讯网，并收取与全新医疗器械一样的费用，走正常的报销流程，以骗取医保基金。

最高人民法院曾分析，从审理的骗保刑事案件看，主要呈现三方面的特点。

一是犯罪主体多元化，骗保的主体既有定点医疗机构、零售药店、参保人员，也有医保卡或药品收购者，部分案件还涉及医保局工作人员。

仲崇明也对21世纪经济报道表示：“骗保可能涉及医生、医院、患者，也可能涉及其他人员，比如耗材的使用涉及到库存记录，如果有串换，库存数据对不上怎么办，所以可能也会涉及库存方面相关人员。”

二是犯罪手段多样化，既有医疗机构或参保人伪造病历、票据，虚假报销或串换诊疗项目，虚增诊疗费用，也有参保人冒用他人医保卡、超量购买药品后转卖牟利、重复报销医疗费用或隐瞒不属于医疗保障基金支付范围，部分案件还涉及国家工作人员利用职务便利，侵占医保基金。

三是危害后果严重化，医保骗保犯罪行为隐蔽性强，部分案件时间跨度大、犯罪次数多、涉案金额高，严重损害了医疗保障制度的健康持续发展。

据国家医保局公开数据显示，2021年共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，截至2021年底，共追回医保资金234.18亿元。组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。

另据相关数据，在医保、审计、卫生健康、人力资源社会保障部门官方网站，以“骗保案例”、“欺诈骗保案例”作为关键词进行检索，检索2016~2020年已治理的案例，共有494起典型案例。据统计，国家医保局成立前治理的案例数有139起，成立后案例数明显增多，有165起。

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