2024-11-03 医保局回应一盒药结算60次

覆盖31亿条数据的药品追溯码正在成为医保基金大数据监管的又一“利剑”。通过对药品追溯码重复情况的分析，国家医保局通报了一起涉及11省46家医药机构的疑似药品串换、回流及制假的事件。

2日，国家医保局发布《关于对复方阿胶浆药品追溯码重复情况开展核查的公告》（下称公告）。

公告称，近日，国家医保局接到企业反映和群众举报，对各地上传的药品追溯码开展分析后，发现部分定点医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶股份有限公司生产的复方阿胶浆时，存在药品追溯码重复情况，且均发生医保基金结算，重复情况大于等于3次的共涉及11个省份的46家医药机构。

第一财经从国家医保局了解到，复方阿胶浆药品追溯码重复波及多个省份，其背后可能隐藏着重大药品违法行为线索。国家医保局要求相关医保部门进行核查，11月20日前向国家医保局上报核查结果。

大数据监管是医保基金监管的发展方向，也是新质生产力在医保领域的体现。中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜对第MyCXXa一财经表示，数据是新质生产力的重要要素，基于医保海量数据的药品追溯码，赋予每盒药一个独一无二的数字编码，能够很好地预防药品串换、回流药、假药等违法行为，既能保障医保基金的安全，也能保障患者的用药质量。

一盒复方阿胶浆结算多达60次

药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）白熊资讯网符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签，若在流通过程中出现重复的药品追溯码，就存在假药、回流药以及药品被串换销售的可能。

公告列出了复方阿胶浆药品追溯码重复情况的三种违规情形，一是疑似串换，即同一药品追溯码在同一定点医药机构多次发生结算；二是疑似回流药或用同一药品盗刷不同参保人医保卡，即同一药品追溯码在不同定点医药机构发生结算，且时间跨度较大；三是疑似假药，即同一药品追溯码在不同定点医药机构发生结算，且时间相近。

国家医保局随公告发布了《复方阿胶浆药品追溯码重复情况》。这份表格列出了近850条违规信息，其中疑似串换的信息为791条，占比93%，涉及山东、陕西、安徽等省多家诊所、村卫生室、药店和民营医疗机构。

追溯码重复条数最多的是山东青岛市莱西韩氏医院，总计达420条。以公报中列举的药品追溯码“83782950135215362843”为例，仅这一个追溯码就在这家医院中被结算了60次，其中2024年8月26日这一天在多位参保人的名下被结算18次，同一分钟结算2次的情况也多次出现。

廖藏宜表示，药品追溯码实现了从生产、流通、到消费者的全程追溯，每扫一次相当于记录了一个应用场景，如果出现多次重复使用就会涉及药品串换、回流药、假药等违法行为。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对第一财经表示，此前对于类似的涉嫌骗保行为，监管部门很难获得证据，现在药品追溯码成为一个抓手。药品追溯码对药店和医疗机构的销售行为进行了全程追溯，有助于医保全流程监管，防止骗保行为的发生。

加强药品流通环节的监管

复方阿胶浆是医保乙类产品，进入医保目录之初的适应症仅限于有重度贫血的患者使用。2023版新版目录中取消2022版“限有重度贫血检验证据”的限定支付范围。

据米内网数据，2024上半年，仅在中国城市实体药店终端，复方阿胶浆销售额同比增长了20.93%，达6.3亿元。

2日晚间，东阿阿胶在国家医保局官微发布了《关于积极响应国家医保局有关公告的声明》。

声明称：“东阿阿胶生产的所有复方阿胶浆产品，均按照国家有关法律法规执行，严格执行一药一码。国家医保局《关于对复方阿胶浆药品追溯码重复情况开展核查的公告》中所提及的追溯码重复现象非我公司原因。”

北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇对第一财经表示，此次发现部分定点医药机构售卖的复方阿胶浆存在追溯码重复的情况，这是非常反常的现象，可能预示着药品流通环节存在严重问题。而且重复情况大于等于3次的共涉及11个省份的46家医药机构，这表明这个问题不是个例，而是在一定范围内存在，涉及的地域较广，影响较大。

国家医保局要求，涉及串换、销售回流药或盗刷他人医保卡的，主动向当地医保部门说明情况，退回医保资金并接受处罚。发现涉嫌假药的，及时报国家医保局并抄送山东东阿阿胶股份有限公司。

邓勇表示，国家医保局要求在全国范围核查复方阿胶浆药品追溯码，这一举措旨在全面排查问题，明确责任，加强对定点医药机构的监管。同时，对医保基金结算中的异常情况进行排查，有助于防范和打击医保欺诈行为，维护医保基金的安全和稳定，确保医保制度的可持续发展。

药品追溯码赋能医保基金监管

近年来，多地医保部门查处了多起“回流药”黑色产业链大案，这些案件严重威胁到公众的用药安全和医保基金的安全。药品追溯码基于药耗智能风控模型，能够有效监测药师扫码，实现二次销售拦截，防范药品回流，阻断药品串换等。

全国统一医保信息平台建成，奠定了实施大数据应用基础。医保以信息化赋能推动基金监管向数字化监管转型，持续提升监管质效。

《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（医保发〔2024〕8号）在强化数据赋能方面，特别强调“加强药品追溯码的应用，构建多维度大数据模型，推动大数据监管突破性进展”。

今年4月，国家医保局启动了医保药品耗材追溯码信息采集试点工作，9月起，这项工作从试点走向全面推广的阶段，到2024年年底前全国范围内将全面开展扫码入库工作。

截止到10月28日，32个省级的医保信息平台都已经全面开展了追溯码的采集工作，归集到的数据已有31.27亿条，数据涉及29.68万家定点医疗机构（即超过6成的医疗机构都已经开展追溯码的采集）和49.72万www.czybx.com家定点零售药店（即超过99%的药店都已经完成）。

此次对复方阿白熊资讯网胶浆药品追溯码重复情况开展核查，是国家医保局开展医保药品耗材追溯码信息采集试点工作以来，第一次面向社会公开核查涉嫌药品重大违法行为线索，药品追溯码首次体现出它在医保基金监管上的威力。

廖藏宜表示，充分发挥药品追溯码作为新质生产力在医保领域的应用，还需进一步夯实数据质量，建立全国统一的医保大数据市场，精准研发更多能够识别不合理医药行为的大数据模型和规则，有理有据地为医保基金监管现场稽查和精准核查提供数据支撑。

栏目主编：赵翰露 文白熊资讯网字编辑：程沛 题图来源：上观题图 图片编辑：曹立媛

来源：作者：第一财经

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